Zánik erytrocytů
Normální lidské červené krvinky žijí v oběhu asi 120 dní. Staré erytrocyty jsou fagocytovány buňkami retikuloendoteliární soustavy a v nich destruovány.
Retikuloendotelovou soustavou rozumíme soubor buněk uložených v mnoha orgánech a tkáních těla. Jejich společným znakem je schopnost fagocytózy. Nejvíce jich najdeme v kostní dřeni, lymfatických uzlinách, játrech a slezině. Ve dřeni tvoří tyto buňky část výstelky krevních sinusů, v lymfatických uzlinách jsou uloženy podél lymfatických cest, v játrech jsou to Kupfferovy buňky sinusoidních kapilár, ve slezině jsou obsaženy ve dřeni. Buňkám RES říkáme makrofágy, protože pohlcují velké částice. Zánik erytrocytů probíhá hlavně v makrofázích kostní dřeně a sleziny.
Při odbourávání jednotlivých částí erytrocytů vznikají určité problémy pouze s hemem. Jeho destrukce probíhá tak, že na hem působí enzym hemoxygenáza. Výsledkem reakce je vznik biliverdinu, oxidu uhelnatého a železa. Biliverdin je poté redukován biliverdin-reduktázou na bilirubin. Většina železa uvolněná z rozpadlých krvinek zůstává v organizmu. Přechází do plazmy, kde se váže na transferin a je dopraveno ke krvetvorným buňkám nebo do zásobních orgánů. Bilirubin, který vznikl v cytoplazmě makrofágů, je potom uvolněn do plazmy, kde se váže na albumin. Odtud se dostává do jaterních buněk, které jej aktivně vychytávají. Na endoplasmatickém retikulu hepatocytu je bilirubin konjugován s 2 molekulami kys. glukuronové a vzniká bilirubindiglukuronid. Reakce je katalyzována enzymem glukuronyltransferázou. Většina tohoto bilirubindiglukuronidu je poté aktivním transportem vyloučena do žluči. Konjugovaný bilirubin vyloučený do žluče se žlučovými cestami dostane do tenkého střeva. Ve střevním traktu se bilirubin uvolňuje z vazby na glukuronovou kyselinu a je účinkem střevních bakterií redukován na sterkobilinogen (= urobilinogen). Jeho většina se pak vylučuje z těla stolicí a na vzduchu se oxiduje na sterkobilin (= urobilin), který přispívá k hnědému zabarvení stolice. Menší množství sterkobilinogenu se zpětně resorbuje do portální cirkulace. Jaterní buňky zachytí většinu resorbovaných sterkobilinogenů a eliminují je znovu do žluče. Tomuto oběhu říkáme enterohepatální cirkulace. Jen nepatrný podíl unikne, je krví zanesen do ledvin a zde vyloučen do moči. U zdravého člověka jsou tedy v moči jen stopy urobilinogenu.
Koncentrace celkového bilirubinu v plazmě zdravého člověka je do 22 µmol/l. Z výše uvedeného je zřejmé, že celkový plazmatický bilirubin je tvořen jednak bilirubinem, který do plazmy přišel z RES buněk, neprošel dosud jaterní buňkou a je vázaný na albumin. Tento bilirubin dává nepřímou reakci van den Berghovu a označuje se proto jako bilirubin nepřímý. Není rozpustný ve vodě a nevylučuje se do moče. Nepřímý bilirubin tvoří většinu celkového množství bilirubinu v těle. Zbývající menší část (asi 1/6) je tvořena bilirubinem konjugovaným s kys. glukuronovou, který tedy už byl zpracován jaterní buňkou, ale nebyl vyloučen do žluči. Tento bilirubin dává přímou reakci van den Berghovu, a proto se označuje jako přímý. Konjugovaný bilirubin je rozpustný ve vodě a může se vylučovat do moče.
Pokud hladina bilirubinu v plazmě stoupne nad 22 µmol/l, objeví se žluté zbarvení sklér, sliznic a kůže. Vzniká žloutenka (ikterus). Podle příčiny se žloutenka dělí na:
1) 1) hemolytickou (prehepatální)
2) 2) hepatální
3) 3) obstrukční (posthepatální)
Ad 1) Hemolytický (prehepatální) ikterus vzniká při zvýšeném rozpadu erytrocytů (hemolýze). To vede ke zvýšené tvorbě nepřímého bilirubinu, který jaterní buňky nestačí zpracovat a jeho hladina tak v plazmě vzrůstá.
Ad 2) Hepatální ikterus vzniká při poškození jaterních buněk (např. infekcí), které pak nejsou schopny zpracovat a do žluči vylučovat bilirubin. V tomto případě v plazmě vzrůstá hladina nepřímého bilirubinu (protože vázne jeho konjugace), ale i přímého (vázne vylučování konjugovaného bilirubinu do žlučových kapilár, a proto dochází k jeho refluxu do krve).
Ad 3) Obstrukční ikterus (posthepatální) – zde je příčinou žloutenky obstrukce vývodných cest žlučových, což vede k regurgitaci konjugovaného bilirubinu do krve. V plazmě tedy vzrůstá hladina přímého bilirubinu.
Za fyziologických okolností se můžeme setkat se zvýšenou hladinou plazmatického bilirubinu u novorozených dětí. Mluvíme o tzv. fyziologické žloutence novorozenců. Na vzniku se podílí zvýšená tvorba bilirubinu, která je následkem intenzivní degradace fetálního hemoglobinu po narození a dále se při vzniku této žloutenky uplatňuje zpoždění ve vývoji enzymatického systému, který je nezbytný pro konjugaci bilirubinu s kys. glukuronovou. Toto zpoždění je fyziologické. U novorozenců proto vzniká mírná žloutenka trvající 3-4 týdny po narození.
