Koagulační vyšetření
Základními koagulačními vyšetřeními jsou aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), protrombinový (Quickův) čas (PT), stanovení počtu destiček a test na krvácivost (Dukeův čas). Tato vyšetření nám umožní zjistit, zda se jedná o poruchu vnitřní či vnější koagulační kaskády, o trombopenii či funkční poruchu destiček. Definitivní diagnóza se potom provádí specializovanými testy, které umožňují stanovení hladiny jednotlivých koagulačních faktorů, zjištění defektů adheze a agregace trombocytů, příp. zjištění povrchových destičkových antigenů a obsahu sekretorických granul.
Aktivovaný parciální tromboplastinový test (aPTT)
Provádí se přidáním fosfolipidu a kaolínu k citrátové plazmě. Kaolín působí jako povrchový aktivátor, na němž se aktivují faktory vnitřní cesty (XII a XI). Fosfolipid je nutný ke konverzi faktoru X a protrombinu. Fyziologický aPTT je 30-40 s, každé vyšetření je nutno srovnat se souběžně provedenou kontrolou.
Prodloužení aPTT může způsobit deficit některého z vnitřních faktorů (VIII, IX, XI, XII), deficit více faktorů vnitřní cesty (např. při diseminované intravaskulární koagulaci) nebo deficit faktorů V, X, protrombinu a fibrinogenu (kdy je ovšem současně prodloužený PT). Dále může prodloužení způsobit přítomnost inhibitorů zmíněných koagulačních faktorů, a to jak specifických (např. inhibitor faktoru VIII u hemofiliků), tak i nespecifických (antifosfolipidové protilátky). Je nutné si uvědomit, že aPTT odráží spíše poměry in vitro a mezi prodlouženým aPTT a sklonem ke krvácení není přímý vztah (pacienti s deficitem faktoru XII nekrvácí přes enormě prodloužený aPTT, antifosfolipidové protilátky spíše způsobují trombózy).
Nejčastěji se aPTT používá k monitoraci účinku antikoagulační léčby heparinem, kdy se za terapeutické pokládá 2-3 násobné prodloužení aPTT oproti kontrole. Při trombopenii a trombopatii je aPTT normální.
Protrombinový (Quickův) čas (PT)
Provádí se přidáním tkáňového faktoru (většinou extrakt z mozku) a kalcia k citrátové plazmě. S prodloužením PT se setkáváme u pacientů s deficitem faktoru VII (velmi vzácný), deficitem faktorů V, X, protrombinu a fibrinogenu (současně je prodloužené i aPTT), u deficience více faktorů (diseminovaná intravaskulární koagulace) a u pacientů antikoagulovaných perorálními antikoagulancii (Pelentan, Warfarin).
Fyziologický PT je 12-14 s. Vzhledem k různé aktivitě používaných tkáňových faktorů (extrakt z lidského mozku má větší účinnost než extrakt z mozku králičího), bylo nutno vyvinout způsob umožňující srovnání výsledků různých laboratoří. PT je proto většinou vyjadřován v jednotkách INR (international normalized ratio), kdy
a ISI (international Sensitivity Index) značí citlivost použitého tromboplastinu. Stejně jako aPTT, je i PT při trombopeniích a trombopatiích normální.
Trombinový čas (TT)
Stanoví se přidáním nadbytku trombinu do neředěné plazmy. Fyziologický čas je 14-16 s. Prodloužení TT nacházíme u hypofibrinogenémie (vrozené či získané) či při léčbě heparinem. K monitoraci pacientů léčených fibrinolytiky se užívá jen výjimečně. Na principu trombinového času je prováděno též vyšetření hladiny fibrinogenu.
Počet destiček
Provádí se v rámci stanovení krevního obrazu. Je nutno si uvědomit, že u pacientů s trombocyty pod 20x109/l může chyba současných analyzátorů tvořit až 25%. Dále je nutno vyloučit tzv. pseudotrombopenii (cca 0.1% běžné populace), kdy při odběru krevního obrazu do EDTA trombocyty vytvářejí shluky (hlášené většinou novějších přístrojů) a jejich počet je tudíž falešně nízký. V tomto případě dostaneme skutečnou hodnotu trombocytů po odběru krevního obrazu do heparinu či prokainu.
Krvácivost (Dukeův čas)
Užívá se ke zjištění poruchy funkce destiček. Při jeho stanovení provedeme tzv. standardní incizi (speciálním nožíkem) na předloktí či ušním boltci a měříme dobu potřebnou k zástavě krvácení. Fyziologická krvácivost je 3-5 minut. Tento test spolehlivě stanoví poruchu funkce destiček, jestliže je počet trombocytů nad 100x109/l. Při nižších hodnotách trombocytů musíme krvácivost přepočítat dle vzorce
což nám umožní stanovit poruchu funkce i pro trombocytopenie mezi 10-100x109/l. U poruch koagulačních faktorů je krvácivost normální.
Speciální testy
Většinou se provádějí pouze ve specializovaných koagulačních laboratořích. Hladina jednotlivých koagulačních faktorů se stanovuje pomocí testů odvozených od PT či aPTT, kdy se zkoumá schopnost plazmy pacienta korigovat plazmu deficientní pro daný faktor (např. VIII, IX). Hladina von Wildebrandtova faktoru se stanovuje pomocí elektroforézy. Při suspekci na trombopatii zjišťujeme agregaci destiček po přidání ADP, adrenalinu, arachidonové kyseliny, kolagenu či ristocetinu. Povrchové destičkové antigeny je možno zkoumat pomocí monoklonálních protilátek metodami průtokové cytometrie, při podezření na deficienci granul se používá elektronové mikroskopie.