Nozokomiální infekce
Nozokomiální infekce (NI)
Za nozokomiální je zpravidla považována infekce, jejíž první známky se u pacienta vyskytly za více než 48 hodin po přijetí na příslušné oddělení. V jiné definici (CDC definitions for nosocomial infections, 1988) není specifikováno časové období během nebo po hospitalizaci, které by jednoznačně určovalo, zda je infekce nozokomiální či získaná mimo zdravotnické zařízení (komunitní). Máme-li infekci označit za nozokomiální, musí být zřejmé, že nebyla přítomna nebo neprobíhala její inkubační doba v době přijetí do nemocnice.
Kolonizace
Kolonizace je definována jako přítomnost potenciálně patogenních mikroorganismů (PPM) ve dvou nebo více následujících vzorcích odebraných ve dvoudenních intervalech, bez klinických známek infekce. V nátěru dle Grama bývá ve vzorku patrno jen malé množství leukocytů. Míra kolonizace je na PIM velmi vysoká. U pacientů s dlouhodobou plicní ventilací se kolonizace dolních dýchacích cest vyskytuje ve více než 80 %, kolonizace močového traktu ve 20 až 60 % a kolonizace ran ve 30 - 50 %.
Kolonizace je pojem mikrobiologický, infekce je pojem klinický
Kolonizace Infekce
Klinické příznaky nepřítomny přítomny
Počet leukocytů ve vzorku malý značný
Rozdělení nozokomiálních infekcí
1. Endogenní infekce vznikají zavlečením infekčního agens z kolonizovaného místa (kůže, pochva, ale zejména orofarynx a GIT) do jiného systému téhož organismu.
a) Primárně endogenní infekce jsou způsobeny potenciálně patogenními mikroorganismy, které jsou normálně přítomny v pacientově mikroflóře.
b) Sekundárně endogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce kolonizovaly pacientův GIT.
Endogenní infekce nemají stanovitelnou inkubační dobu, proti jejich původcům nevzniká imunita. Tyto infekce mají protrahovaný průběh a tendenci k recidivám.
2. Exogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které před vznikem infekce pacienta nekolonizovaly. Vznikají zanesením infekčního agens z vnějšku do tkání a orgánů vnímavého jedince. Exogenní infekce jsou méně obvyklé, ale nemocniční prostředí, pacienti, personál a kontaminované vybavení může být rezervoárem infekcí.
Rozlišení endogenní a exogenní infekce není snadné, v řadě případů je nemožné. Největším rizikem jsou pro kriticky nemocné PPM přenesené od jiných pacientů nebo z kontaminovaného prostředí, např. výlevek, obvykle rukama personálu. Proto opakovaně zdůrazňujeme mytí rukou personálu jako nejdůležitější preventivní opatření.
Na pracovištích intenzivní medicíny je hospitalizováno 5-10 % pacientů, ale vyskytuje se u nich přibližně 25 % všech NI, přičemž incidence NI na PIM je 5-10krát vyšší než na standardních odděleních. Jestliže na standardních odděleních jsou nejčastějšími NI infekce močového ústrojí, na PIM dominují infekce dolní části dýchacího traktu. NI zřetelně zvyšují nemocnost a úmrtnost na PIM, prodlužují délku pobytu na PIM a jsou zodpovědné za další nárůst nákladů na léčení nemocných v intenzivní péči.Etiologie a patogeneze NI
Normální flóra
Gastrointestinální trakt je velmi silně kolonizovaný orgán, především v blízkosti obou ústí - v orofaryngu a tlustém střevě. Značně v něm převažuje anaerobní flóra - tvoří 99% všech mikroorganismů. Tato endogenní flóra žije v symbióze s hostitelem a má nízký patogenní potenciál. Primárně endogenní flóra je zřídka příčinou infekcí a má důležité fyziologické funkce v obraně proti aerobním mikroorganismům tvořícím méně než 0,1% mikroflóry lidského střeva:
a) obklopuje aeroby, čímž redukuje nebo zastavuje jejich růst,
b) pokrývá sliznici a adheruje k ní, čímž zabraňuje adherování aerobů,
c) produkuje bakteriociny a stimuluje sekreci mucinu,
d) stimuluje střevní peristaltiku.
Přítomnost anaerobů v orofaryngu a GIT je pro zmírnění nebezpečí infekce aerobní flórou nenahraditelná. Za normálních okolností se v lidském organismu vyskytuje pouze jediný významný zástupce gramnegativní flóry - E. coli. U zdravých lidí zabraňují kolonizaci GIT aerobními bakteriemi následující mechanismy:
*integrita slizničních povrchů
*normální motilita GIT včetně polykání a peristaltiky
*neustálý proces deskvamace a obnovování slizničních buněk
*produkce mucinu
*sekreční IgA
*přítomnost anaerobů - viz výše
Potenciálně patogenní mikroorganismy
Velká většina infekcí u oslabených pacientů je zapříčiněna zhruba 16 aerobními PPM. 8 z nich se vyskytuje v různém procentu u zdravých lidí v dutině ústní, v GIT, některé z nich i na kůži. Hovoříme o komunitních PPM. Orofaryngeální nebo střevní nosičství dalších 8 rodů je u zdravých lidí neobvyklé. Těchto osm skupin mikroorganismů kolonizuje pouze pacienty s obranyschopností oslabenou základním onemocněním, lékařskými zákroky nebo pokročilým věkem. Tyto mikroby nazýváme nemocničními PP
Predisponující faktory pro vznik NI
1.Endogenní flóra. Organismy představující normální flóru na různých místech těla mohou způsobit infekce v situacích, kdy jsou porušeny obranné bariéry. Zavedení tracheální rourky, intravaskulární kanyly nebo močového katétru obchází antibakteriální slizniční či kožní bariéry a mikroorganismy mají možnost přímého vstupu do obvykle sterilních oblastí - do plic, do krve, do močových cest.
2.Nemocniční faktory. Nemocnice jsou rezervoáry patogenních mikroorganismů, závažným fenoménem je rozsáhlé používání antibiotik.
3.Pacientské faktory. Infekce jsou častější ve vysokém věku, u chroniků, při dlouhodobé hospitalizaci, při léčbě kortikosteroidy
nebo imunosupresivy, u pacientů s kontaminovanými ranami.
4.Rezistence na antibiotika. Antibiotika likvidují normální flóru v GIT, faryngu, pochvě, čímž umožňují přerůstání rezistentních kmenů. Vznik rezistence je možný několika mechanismy. Největším problémem je produkce enzymů, např. -laktamáz.
Možnosti boje proti vzniku nozokomiálních infekcí - obecná opatření
1.Mytí rukou.. .
2.Používání pomůcek (např. fonendoskopů) jen pro daného nemocného.
3.Týmy pro sledování nemocničních infekcí.
4.Prostorové uspořádání PIM
5.Personál
6.Selektivní dekontaminace trávicího traktu (SDD). Jedná se o aplikaci nevstřebatelných antibiotik do dutiny ústní a GIT s relativně úzkým spektrem, aby byla pokud možno ušetřena fyziologická střevní flóra, ale bylo zabráněno přerůstání PPM typu gramnegativních bakterií a kvasinek. Příkladem používané kombinace antibiotik je polymyxin E (colistin), tobramycin a amfotericin B (tzv. PTA režim). Výsledky SDD jsou i 15 let po publikaci první zprávy o použití SDD v intenzivní medicíně nejednoznačné. Nicméně některé metaanalýzy uvádějí, že SDD snižuje incidenci infekcí (zejména bronchopneumonií a zánětů dolních dýchacích cest) u kriticky nemocných pacientů, ale nebyl dosud pozorován výrazný vliv na konečné výsledky léčby - zejména mortalitu a délku hospitalizace. Byl rovněž zaznamenán výskyt některých rezistentních bakteriálních kmenů pod vlivem SDD.
