Ikterus (žloutenka)
Bilirubin je endogenní pigment, který se nachází ve žluči, moči a stolici (dává jim barvu). Denně se vytváří 300 mg, 80 % pochází ze stárnoucích erytrocytů (životnost 120 dní – nepřizpůsobí se průsvitu cév ve slezině), 20 % z rozpadu hemoproteinů (cytochromy, myoglobiny). Z hemu se vytvoří oxigenázou biliverdin, ten biliverdinreduktázou na bilirubin – nekonjugovaný, nerozpustný ve vodě, rozpustný v tucích. Nosičem bilirubinu je albumin – má k němu vysokou afinitu (některé léky – např. sulfonamidy, saliciláty, mohou vytěsnit bilirubin z vazby; nebo ho vytěsní i zvýšená koncentrace mastných kyselin). Komplex bilirubin + albumin se dostává k pólu hepatocytů, bilirubin se oddělí a dostává se do hepatocytu - transport na Y a Z proteinech. Pomocí nich k endoplazmatickému retikulu, tam se enzymaticky oddělí bílkovinná složka, dochází k glukuronidizaci – nejprve 1 molekula kys. glukuronové, potom 2 molekuly. Tento se označuje jako konjugovaný – je rozpustný ve vodě a nerozpustný v tucích. Na žlučovém pólu se bilirubin dostává do žlučovodů – nejprve intrahepatálních, potom extrahepatálních, ukládá se do žlučníku – tam zahušťováno, přidávají se žlučové kyseliny a vzniká vlastní žluč. Při kontrakci žlučníku dojde k uvolnění žluči do duodena – dochází k emulgaci tuků. Ve střevě se činností bakterií přeměňuje na urobilinogen a sterkobilinogen. 10 – 20 % se vstřebává opět do krve (enterohepatální oběh) – zpět do jater přes portální žílu (rovnou ze střev), potom do žlučníku a střeva. 5 % z přeměněného bilirubinu se dostane do systémového řečiště a do ledvin. Stolicí se dostává větší část z těla ven, působením vzduchu se z uro- a sterkobilinogenu stává uro- a sterkobilin. Malá část se může ve střevech dekonjugovat a dostat do portálního řečiště – zvyšuje celkovou hladinu bilirubinu – při větším množství bakterií.
Ikterus je žlutavé zbarvení některých tkání, jehož podstatou je zvýšení plasmatické hladiny bilirubinu a dochází k ukládání bilirubinu do těchto tkání (se zvýšeným množstvím elastinu – bilirubin má zvýšenou afinitu k elastickým vláknům) - pokožka, skléra, některá pouzdra orgánů – např. Glissonovo pouzdro jater. Norma bilirubinu je do 20 mmol/l. Pro určení musíme být na denním světle (umělé světlo zkresluje). Dobře lze poznat na kůži, sklér, u bělochů dle rýh na dlaních, u černochů na patře (i u bělochů).
Nepravý ikterus je stav, kdy je pokožka také žlutá, ale podstatou není zvýšená hladina bilirubinu, ale např. zvýšená konzumace karotenu, náhodném požití kys. pikronové – ale nedochází ke zžloutnutí sklér, ani sliznice dutiny ústní.
Dělení ikteru
- iktery prehepatální
Příčiny: hemolytické anémie – vrozené (membranopatie erytrocytů, enzymopatie erytrocytů a hemoglobinopatie) a získané (autoimunitní příčiny, toxické anémie – chemické látky, některé léky, infekční příčiny – clostridium welchi, plasmodium malaricae, mechanické – umělé chlopně, pochodové hemolytické anémie – rozbíjení erytrocytů pochodováním u vojáků); shuntové (obchází slezinu – rozpadají se již v kostní dřeni) hyperbilirubinémie – vznikají při neefektivním nebo alterované erytropoeze v kostní dřeni, jiné příčiny – např. resorbce velkých hematomů. - iktery hepatální – parenchymatózní (hepatocelulární) – postupně se buňka stává insuficientní ve všech krocích metabolismu bilirubinu – porucha vychytávání, konjugace, uvolňování do žlučových cest; energeticky nejnáročnější je exkrece – postižen jako první, jako druhá postižena konjugace, nejprve jsou funkční změny, ty jsou následovány strukturálními změnami
Příčiny: virové hepatitidy, cirhóza jater, alkoholická hepatitida, primární biliární cirhóza, jaterní metastázy.
Enzymopatie: Gilbertova choroba, Criegel – Najarův syndrom (čti krígl nacharův), Dubbin – Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom. - iktery posthepatální – obstrukční typ – nejčastěji kámen ve žlučovodu, může vzniknout i zánětem žlučovodu, tumorem v okolí žlučovodu, při pseudocystě pankreatu, při zvětšené lymfatické uzlině, jizevnaté struktury žlučovodů, některé parazitární onemocnění (škrtavky) mohou ucpat žlučovod. Nedochází ke vstřebávání tuků a vitamínů v nich rozpustných (D – osteoporóza, osteomalácie, K – krvácení, …), steatorhea (tuk ve stolici), žlučové kyseliny v krvi – také nemohou odcházet, utíkají ze žlučníku - !! žlučové kyseliny jsou toxické, inhibují acetylcholinesterázu, zvýšeně dráždí nervosvalová zakončení – úporné svědění u obstrukčního typu – pruritus, navozují parasympatikotonii – může být hypotenze, bradykardie!!!, bývá zvýšené množství mastných kyselin a cholesterolu v krvi – vznikají xantelasmata – na očních víčkách, rukou, nohou
Alkalická fosfatáza – enzym v duktech – uvolnění u posthepatálního – poškození duktů, u hepatálního dochází časem i k postižení intrahepatálních žlučovodů – mírně zvýšená.
Ikterus neonatorum (novorozenecký ikterus) – je nezralý konjugační systém jater a dochází k rozpadu nadbytečných erytrocytů, mění se hemoglobin F na A, albumin má sníženou schopnost vazby bilirubinu – asi 50 % novorozenců trpí fyziologickým novorozeneckým ikterem (asi 6. den ustupuje) – léčí se UV zářením (zvyšuje rozpustnost a snad stimuluje konjugaci bilirubinu – 430 – 550 nm), všechna rizika jsou vystupňována, je propustná hematoencefalická bariéra, bilirubin se ukládá do bazálních ganglií a ovlivňuje to motoriku – dítě je apatické, hypotonické, trpí nechutenstvím, má snížené šlachově okosticové reflexy, při přežití těžkého ikteru dochází k hluchotě, dítě je rigidní, může mít choreatické postižení. Pozor na léky, které vytěsňují bilirubin z albuminu (saliciláty, sulfonamidy, některá ATB).
