Poranění hrudníku
Hrudník zaujímá podstatnou část lidského těla – častá zranění. Nejčastěji v poslední době při dopravních nehodách, většinou zakrytá poranění hrudníku (není poraněná kůže), přibývají otevřená poranění, nebo poranění pronikající do hrudních dutin. Válečná poranění – střelná, bodná poranění (kriminalita). Často poranění hrudníku spojena s poraněním dalších systémů – polytraumata.
- Poranění zakrytá – není poraněn povrch hrudníku.
- Poranění otevřená – krvavé poranění povrchu hrudníku.
a) pronikající – došlo k perforaci nástěnné pleury
b) nepronikající
Ad 1.
Nejčastěji zlomeniny žeber – u nepřipoutaných při dopravních nehodách nárazem hrudníku na volant. Žebro se láme dvojím způsobem – buď v místě působení tlaku na žebro (žebro se láme prasknutím vnitřní části s ostrými úlomky – může být poranění plíce a vznik pneumothoraxu), nebo žebro je zmáčknuto a dochází ke zlomení v místě největšího zaoblení – mnohem méně nebezpečné. Málokdy dochází ke zlomenině 1 žebra – většinou sériové (mnohočetné) zlomeniny. Zlomeniny – palpační bolestivost, krepitace při tření úlomků. Může být vyjímečně podkožní emfyzém. Léčba – dříve cingulum (nejvíc to pacienta bolí při pohybu, při kašli, při větší ventilaci, pacient se sám snažil zůstat v klidu, cingulem se stáhla dolní apertura hrudníku elastickým obvazem nebo náplastí, pacienta to méně bolelo), poznalo se, že při přiložení cingula dochází k bronchopneumonii, u starších lidí žebra odvápněna, častější zlomeniny. Cingula se dnes nedoporučují, bolesti se zmenšuje analgetik, nebo se provede blokáda (aplikace mesocainu v místě zlomení, nebo v místě vedení mezižeberního nervu, vytvoření depa mesocainu – jinak působí 6 hodin). Nervově cévní svazek jde těsně pod žebrem. Aplikace mesocainu těsně pod žebrem, potom skloníme dolů.
Mnohem závažnější jsou zlomeniny, kdy dochází ke zlomení žeber na více místech (většinou ještě u více žeber) – vylomí se segment ze žebra, při dýchání dochází k tzv. paradoxním pohybům – při nádechu se vylomený segment propadá (omezuje funkci plíce), při výdechu dojde k vyklenutí (omezuje vlastní výdech). Pokud je segment větší, může být velmi výrazně omezena ventilace – zmenšení minutové ventilace, vznik atelektáz. Při první pomoci se snažíme zabránit paradoxním pohybům – doporučuje se přiložit chuchvalec vaty nebo molitanovou houbičku a stáhnout. Problém s léčbou – pacient leží na boku, přes kladku tah. Po 14 dnech se to chytne vazivově – je vyhráno. Vysokofrekvenční ventilace – pacient se napojí na přístroj – frekvence až na 150 vdechů za minutu. Hrudník nestačí sledovat tuto frekvenci, hrudník je stále v expiračním postavení, ale dochází k výměně plynů (při dvířkových, vrátkových zlomeninách). Může se provést osteosyntéza.
Zlomeniny lopatky – místní bolestivost, krevní výron v místě poranění, omezená pohyblivost.
Zlomenina hrudní kosti – závažnost závisí na posunutí úlomků sterna – možnost poranění orgánů v mediastinu.
Otřes (vzniká při těžkých nepřímých poraněních, stav pacienta může být velmi nápadný – těžký šok – povrchní dýchání, slabý dech, neklid, až ztráta vědomí, může končit smrtí, ale většinou se zpraví), zhmoždění (traumatické odchlípení – decolman – vytvoří se hematom – vypustí se a elastickým obvazem se přichytí, zlomeniny žeber, hemothorax, pneumothorax, mohou být poraněny i orgány břišní dutiny, projevy –dyspnoe, hypoxie, cirkulační nedostatečnost) a komprese hrudníku (syndrom modré masky = tramatická asfixie – pacient od prsních bradavek výše – hlava a horní část hrudníku – cyanóza, drobné krevní výrony – např. na spojivkách, zmáčknutí krevní náplně, zpětný tok v žilním řečišti, praskají kapiláry – na dolní duté žíle obrana – chlopně, během dvou týdnu dochází k regeneraci, může dojít k frakturám žeber, poranění plíce – edém plic, úporný kašel, dyspnoe).
Ad 2.
Bývají častěji kriminální, ve válce. Rozlišujeme pronikající a nepronikající. Střelné – rozlišuje se vstřel, střelný kanál a výstřel – průstřel, zástřel (střela zůstala v těle), ostřel (střelný kanál celý otevřený navenek). Při průstřelu střelný kanál zpravidla na spojnici vstřelu a výstřelu, zvláštností konturové poranění – malá energie střely, jde cestou nejmenšího odporu – střela konturuje žebro.
a) pronikající – je otevřena nástěnná pleura, do pohrudniční dutiny se dostává vzduch, dochází ke vzniku pneumothoraxu – plíce kolabuje.
- Pokud se otvor zalepí – zavřený pneumothorax, vzduch se dostal do pohrudniční dutiny jednorázově, plíce je kolabovaná, ta strana nedýchá, poklep vysoký, k léčbě stačí odsát vzduch a tím rozepnout plíci. Odsátí vzduchu punkcí – většinou žanetkou, na jehle musí být hadička, kterou přiskřípneme hadičkou, když vypouštíme vzduch ze žanetky. Příčinou může být i bula. Pacient nemůže dýchat.
- Otevřený pneumothorax – došlo k otevření pohrudniční dutiny, dostal se tam vzduch, plíce kolabovala, pacienta to může ohrozit na životě. Dochází nejen ke kolapsu plíce, ale i k tzv. vlání mediastina – při inspiraci se otvorem dostává dovnitř vzduch, dochází k přetlačení mediastina na zdravou stranu, zdravá strana může dýchat jenom omezeně, při výdechu se mediastinum přetahuje na druhou stranu, vzduch v plíci zůstává. Ventilace je velmi omezena. Příčinou bývá otvor přes stěnu pohrudniční.
- Ventilový pneumothorax – vzniká, když otvor vytváří záklopku, při vdechu se vzduch dostává do pohrudniční dutiny, při výdechu nemůže vzduch unikat – vzduch zůstává v hrudníku. Při zlomení žebra se může propíchnout plíce – při vdechu se dostává do pohrudniční dutiny vzduch, při výdechu se vstup zalepí. Zvyšuje se tlak v hrudníku, mediastinum je přetlačováno na zdravou stranu. Jedná se o nejtěžší typ pneumothoraxu – dochází k utlačení zdravé plíce i k utlačení měkkých struktur v mediastinu – hlavně žíly a předsíně, vázne návrat krve do pravého srdce, končí velmi záhy smrtí. Hromaděním vzduchu může dojít k dostání vzduchu do mediastina – mediastinální emfyzém – ten se šíří do podkoží těla, může vypadat hrůzostrašně – nafouknutý (víčka, krk, scrotum, na pohmat typická krepitace. Toto pacienta neohrožuje na životě – během týdne nebo 10 dnů se vstřebá, jde o známku tenzního pneumothoraxu, provádí se incize v jugulu, přikryje se obvazem, aby nedošlo k infekci.
Řešení tenzního pneumothoraxu – provádí se punkce nebo drenáž, snažíme se dostat vzduch ven – punkce ve střední medioklavikulární čáře ve 3. mezižebří při horním okraji žebra. Zavedeme jehlu – vytvoříme otevřený pneumothorax. Vytvoříme jednocestný ventil – na jehlu gumovou rukavici, která se nastříhne – při výdechu vzduch uniká, při nádechu se rukavice slepí a zabrání vnikání vzduchu. Jehla by měla být silnější, kvůli případnému poranění plíce se provádí drenáž. Zavádí se ve stejném místě – buď pomocí peánu, konec drénu má mít jednocestný ventil – konec hadičky pod hladinu tekutiny. Voda se nenatáhne a můžeme tím měřit negativní hrudní tlak (hladina vody). Nebezpečné při transportu – převrhnutí nádoby s vodou. Propíchnutí trokarem, zavedeme hadičku. Pacient je v poloze polosedě – lépe se mu dýchá.
- Pokud je v dutině hrudní i krev – drenáž se dělá v místě, kde se hromadí krev – při bázi hrudníku ve střední axilární čáře – většinou 6. až 8. mezižebří, potřeba vyklepat nebo podle RTG. Hemothorax je buď malý (300 – 350 ml, zastřený pouze kostofrenický úhel), střední (350 – 1500 ml, dosahuje maximálně poloviny lopatky) nebo velký (nad 1500 ml – masivní hemothorax). Drenáž odvede krev, hadička pod hladinou tekutiny, označí se hladina, abychom věděli, kolik tekutiny vyteklo z pohrudniční dutiny. Podle toho se posuzuje nutnost operativního řešení (většinou se krvácení jednorázově vypustí a potom krvácení minimální, pokud krvácení neustává po dvou hodinách a je více než 300 ml/hod. – otevření hrudníku). Pokud tekutina neodtéká – odsáváme negativním tlakem.
Když je otevřený pneumothorax, nejméně nebezpečný je zavřený, potom otevřený, nejnebezpečnější ventilový. Uzavřením náplastí otevřeného pneumothoraxu převedeme na zavřený pneumothorax, ale při poranění plíce může vzniknout ventilový pneumothorax – můžeme přelepit jen tehdy, pokud současně provedeme drenáž. Na ránu můžeme přidělat nastříknutý pytlík – jednocestný ventil.
Tamponáda srdeční – při dopravní nehodě může být poraněn i vlastní myokard, při přetržených šlašinkách toho moc neuděláme, při srdeční tamponádě – krvácení do osrdečníkové dutiny. Tamponáda se diagnostikuje problematicky, hlavním příznakem je rychle se zvyšující žilní tlak – zvětšuje se náplň krčních žil – žilní struktury – žíly a předsíně jsou utlačeny mnohem dříve, zatímco arteriální tlak zůstává dlouho stejný, až najednou prudce klesne, dojde k zástavě srdeční a smrti. Auskultačně (problematické) – srdeční ozvy špatně slyšitelné, RTG – zvětšení srdečního stínu. Jediné možné opatření – odsátí krve ze srdeční tamponády – provádí se v rámci první pomoci. Stříkačku s injekční jehlu pícháme mezi mečíkem a okrajem žeberním pod úhlem asi 45 ° směrem k lopatce, posouváme jehlu a odsáváme, až se dostaneme k hematomu – odsáváme krev, pokud se dostaneme do srdce – jehla a stříkačka sebou cloumá – vrátíme se a odsáváme. Můžeme punktovat ve 4. mezižebří vpravo od sterna kolmo dolů.