Vředová choroba žaludku
Fyziologie
V žaludku se vytvoří průměrně
Kyselinu chlorovodíkovou HCL která okyselí obsah žaludku a působí bobtnání vaziva (bílkovin) v masité potravě. Chrání vitamíny B1, B2 a C. Usmrcuje choroboplodné zárodky a zabraňuje kvašení žaludečního obsahu.
Pepsin je enzym zahajující štěpení bílkovin na jednoduší bílkovinné sloučeniny rozpustné ve vodě.
Chymozin sráží mléčné bílkoviny na drobné vločky tvarohu (u dospělého člověka chymozin chybí).
Žaludeční lipáza slabě štěpí tuky na glycerol a mastné kyseliny.
Mucin je hlenovitý produkt muciózních buněk, jehož hlavní úlohou je ochrana vnitřního povrchu žaludku před žaludeční šťávou.
Žaludeční buňky dále tvoří hormon zvaný gastrin který zvyšuje vylučování žaludeční šťávy (jeho nadměrná tvorba je např. u nádoru slinivky gastrinom).
Patologie vředové choroby žaludku a duodena
Peptický vřed ulcus peptikum (vřed na trávicím ústrojí, všude kde je volná HCL) je závažným a jedním z nejčastějších onemocnění žaludku ulcus ventrikuli a duodena ulcus duodeni, ale nachází se i v tenkém střevě při gastroenteroanastomózách nebo v ektopické (jinde uložené) žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu. Je charakterizován jako defekt povrchu (zasahuje sliznici i hlubší vrstvy na rozdíl od eroze). Vzniká na podkladě postupující nekrózy (akutní vřed) k níž se později přidávají produktivní změny z jizvením (chronický vřed hluboký kalózní), případně může nastat zhojení jizvou. Bývá na malém zakřivení – mediogastrický, před pylorem – prepylorický i v pyloru – pylorický a na duodenu v bulbu – duodenální, méně pak v abdominálním jícnu, na kardii – subkardiální a při vekém zakřivení.
Vznik vředu je výsledkem leptavého účinku HCL a enzymů žaluděčních šťáv na povrch sliznice, která nedokáže čelit těmto účinkům. U žaludečního vrědu je to zejména tím, že sliznice ztrácí odolnost proti účinku štáv, zatím co u duodenálního vředu je hlavní příčinou hyperacidita (vysoká kyselost).
Etiologie
Vyskytuje se u 3-5% populace, ale zhojený vřed se nachází až u 10% všech pitev. Postižené jsou především osoby mezi 30 až 40 rokem věku, v poslední době se však posunuje do nižších věkových skupin. Jde o nemoc s příčinou multifaktorální. Mezi agresivní faktory účastnící se vzniku peptického vředu patří :
1) Acidopeptický účinek žaludeční šťávy (samonatrávení)
2) Helicobacter pylori hraje významnou roli při vzniku a udržování ulcerace (narušuje buněčné membrány a žaludeční hlen). Jde o nejrozšířenější lidskou infekci po 50 roce věku je až 50% populace positivních. Infekce H.p. je infekcí výlučně lidskou. Přenáší se formou fekálně-orální a oro-orální. Samotný H.p. nezpůsobí peptický vřed jestliže nemá k dispozici některý z jiných faktorů.
3) Ulcerózní vlivy některých léků např. kyselina acetylosalicyová (Acylpyrin, Alnagon, Anopyrin, Aspirin) nesteroidní antirevmatika, kortikoidy.
4) Škodlivý vliv má kouření, požívání alkoholu, černé kávy i velmi kořeněních jídel (zvyšuje se hladina žaludeční šťávy a dochází k poškozování sliznice).
5) Porucha mickrocirkulace ve sliznici se uplatňuje především u stressových vředů.
6) Dále se projevuje zvýšená náchylnost k vředové chorobě u geneticky disponovaných pacientů a u osob s krevní skupinou 0 (důvodem je zde antigen Lewis B na který se váže Helicobacter pylori)
Je však ještě řada nevyjasněných problémů při vzniku peptického vředu.
Rozdělení peptického vředu
I. Primární peptický vřed – zde platí rovnice hyperacidita + Helicobacter pylori
a) vřed duodenálního bulbu
b) vřed žaludku
II. Sekundární peptický vřed – ulcerace vzniká jako důsledek jiného onemocnění
a) stresové vředy (Cushingův vřed při onemocnění nebo poškození CNS, Curlingův vřed při těžkých popáleninách, vředy po rozsáhlých operacích nebo poraněních)
b) endokrinní vředy (Zollingerův-Ellisonův syndrom (nadměrná produkce gastrinu nejčastěji nádorem – gastrinom), při hyperparatyreóze)
c) hepatogení vřed při jaterní cirhóze
d) vředy lékové
Klinický obraz
Symptomatologie se v typických případech liší podle lokalisace.
Žaludeční vřed ulcus ventriculi:
Postihuje obě pohlaví rovnoměrně, vyskytuje se spíše ve středním a starším věku. Bolest v žaludku (pod mečíkem, epigastrická) nezávislá na jídle, celkově však nastupuje dříve po jídle než bolest při duodenálním vředu. Bolest zhoršují dráždivá jídla nebo alkohol. Postižený se bojí jíst. Dále je to nauzea, zvracení (emesis), tlak v nadbřišku a říhání ructus.
Duodenální vřed ulcus duodeni:
Postiženi jsou častěji muži ve věku mezi 20.-40. rokem. Vřed není omezen žádnou věkovou hranicí. Příznačná je epigastrická bolest ve střední rovině a v pravo od ní, která se vyskytuje na lačno (nejdříve 2 hodiny po jídle), často probouzí nemocného ze spánku. Bolest ustupuje po požití stravy a po antacidech. Dále se objevuje kyselá regurgitace, nauzea, emesis, ructus. Nemocní s duodenálním vředem jedí často, úlevu vyvolává obzvlášť požití mléka či mléčných výrobků.
Objektivně nacházíme pouze chladná a zpocená akra a palpační bolestivost v epigastru nebo v pravém nadbřišku (při vředu duodenálním), přesně lokalizovanou.
Průběh a prognóza
Často jde o chronické onemocnění typickými exacerbacemi (nové vzplanutí) a remisemi (vymizení příznaků). Vzplanutí se dostavuje 1-2x do roka, většinou na jaře nebo na podzim a trvá 3-6 týdnů. Méně než 10% vředů je němých a projeví se až náhle komplikací. Léčebně je onemocnění většinou dobře zvládnutelné a ve vyšším věku často vyhasíná.
Diagnostika
Opíráme se o anamnézu, fyzikální vyšetření, rentgenové a endoskopické vyšetření.
Vyšetření pomocí žaludeční sondy Gastrotest se určí kyselost obsahu. U žaludečního vředu je kyselost normální nebo snížená, u duodenálního vždy hyperacidóza (asi 1 pH).
Endoskopie (provádí se flexibilním esofagogastrobulboskopem),se nazývá gastrofibroskopií a provádí se společně s biopsií sliznice. Biopsie se posílá na histologické vyšetření k potvrzení ulcerózy a vyvrácení karcinomu.
Rtg vyšetření provádíme při nemožnosti provést endoskopické vyšetření. Provedeme ho pokud možno metodou dvojího kontrastu (baryová kaše + naplnění vzduchem).
Laboratorní vyšetření informuje o celkovém stavu organismu (KO, ZBV), u každého nemocného by mělo být provedeno vyšetření na okultní krvácení. Velký význam má pouze stanovení gastrinu v séru. Odebírají se 2 ml séra nejčastěji přímo v laboratoři (je nutno krev ihned zmrazit). Normální hodnota je do 90,0 ng/l. Zvýšení ukazuje na Zollingerův-Ellisonův syndrom a na žaludeční nebo duodenální vřed. Důležité je i vyšetření přítomnosti Helicobactera pylori. Stanovuje se speciálním barvením v histologických řezech získaných endoskopickou biopsií.
V diferenciální diagnostice věnujeme pozornost odlišení od karcinomu. Před průkazem vředu zvažujeme nad cholecystopatií, pankreatitidou a funkční gastropatií. Někdy je nutno pomýšlet nad afekcí (chorobné postižení) břišní stěny nebo nad koronárním původem obtíží.
Komplikace
I. Krvácení se projevuje jako hematomeza nebo meléna. Je nejčastější komplikací. Ke krvácení může dojít kdykoliv v průběhu onemocnění. Velmi často je spouštěcí mechanismem požití salicylátů nebo nesteroidních antirevmatik. Stačí i malé množství léku!
II. Penetrace je proděravění vředu do sousedního orgánu. Nejčastěji penetruje duodenální vřed do pankreatu. Jsou příznačné úporné bolesti, které velmi často vyzařují do zad. Bolest neodpovídá na obvyklou léčbu. Indikací je zde chirurgické řešení.
III. Perforace je proděravění stěny a proniknutí žaludečního obsahu do dutiny břišní. Příznačná je náhlá, prudká až krutá bolest, která je neovlivnitelná. Rychle se rozvíjí obraz akutního břicha akutní peritonitida a šoku. Nativní snímek ukáže srpečky volného plynu pod bránicí. Rtg vyšetření baryovou kaší je kontraindikováno. Leukocytóza s posunem doleva. Nutné okamžité chirurgické řešení.
IV. Stenóza pyloru. K této komplikaci dochází vzácně u duodenálního nebo pylorického vředu. Zúžení je podmíněno buď edémem nebo fibrózou. Dostaví se pocit plnosti a zvracení stagnujícího obsahu. Řešením je operace.
Terapie Interní
Terapie žaludečního a duodenálního vředu se od sebe v zásadě neliší.
I. Úprava režimu je základem léčby, má tyto složky:
a) Relativní fyzický klid.
b) Duševní klid, dostatek spánku, odstranění konfliktních situací.
c) Úprava stravy. Je dokázáno, že neexistuje dieta, která by urychlovala hojení vředu. Dieta musí být chemicky i mechanicky šetřící. Je zde zákaz kávy, alkoholu, silných čajů, Coca-coly, tuku. Není tak rozhodující co nemocný jí, ale jak jí. Má jíst v klidu, v menších dávkách a častěji.
d) Zákaz nebo alespoň omezení kouření.
e) Zákaz ulcerózních léků. Jsou to acidum acetylsalicylicum, kortikoidy, nesteroidní antirevmatika.
f) Pracovní neschopnost. Rozhoduje objektivní nález a povaha a náročnost zaměstnání. Udává se ale délka PN 3 až 6 týdnů.
g) Hospitalizace je nezbytná pouze při komplikacích.
h) Lázeňská léčba je vhodným doplňkem terapie.
II. Medikamentózní terapie sleduje tyto cíle:
a) Odstranění bolesti. Antacida rychle odstraňují bolest vázáním kyseliny. Podáváme je 6 až 8x denně v intervalech mezi jídly a kdykoliv při bolestech. Jsou to např. Anacid, Gasterin gel, Gasterogel tbl., Maalox susp. nebo tbl..
b) Zhojení vředu. Parasympatolytika, anticholinergika snižují sekreci, působí spasmolyticky.Je to např. Pirenzepini dihydrochloridum Gastrozepin tbl..
c) Zabránění recidívám onemocnění. Antagonisté H2 receptorů významě inhibují (omezují) sekreci. U nás se nejvíc používá ranitidin – Ranitidini hydrochloridum, Ranisal tbl., Ranital inj. a tbl., Ulcosan tbl., Zantac inj., tbl. a tbl. eff.. Dále se používají Inhibitory protonové pumpy IPP které tlumí aktivní transport H+ do žaludeční šťávy. Je to např. omeprazol – Omeprazolum Gasec 20 cps., Helicid cps., Losec cps., Ultop cps.
Léčba musí být vždy komplexní a měla by obsahovat také zásadní přístup proti Helicobacteru pylori nejlépe přidáním antibiotik (např. amoxicilin, tetracyklin).
Terapie chirugická
Indikací k operaci je neúspěch konzervativní terapie během 2-3 měsíců. Dále podezření na malignitu na základě biopsie a komplikace (krvácení, perforace, penetrace). Smyslem chirurgické léčby je významě snížit acidopeptické působení žaludečního sekretu a odstranit vřed.
Princip operace:
I. Excize vředu po otevření žaludku gastrotomie, po které se provede prostá sutura.
II. Výhodné je připojit vagotomii tj. resekci části bloudivého nervu (n. vagus). Vagotomii provádíme také při resekcích žaludku.
III. Resekce 2/3 žaludku s anastomózou žaludečního pahýlu s duodenem gastroduodenoanastomóza je typem operace podle Billortha I. nebo se provede Billorth II. což je uzávěr pahýlu duodena a připojení anastomózy mezi pahýlem žaludku a první kličkou jejuna gastrojejunoanastomóza. Důvod operace je vždy stejný, odstranit antrum jako zdroj gastrinu.
IV. Poslední možností je úplné odstranění žaludku totální gastrektomie. Indikací je trvale zvýšená produkce gastrinu, který vede k tvorbě vředů (Zollingerův-Ellisonův syndrom) nebo karcinom žaludku. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice anastomózou mezi jícnem a jejunem ezofagojejunoanastomóza.
Komplikace pooperačních stavů
Pomineme-li klasické pooperační komplikace (např. embolie) jde o :
I. funkční poruchy bez organického nálezu:
a) Dumpling syndrom je jednou z nejčastějších pooperačních poruch. Nemocní mají přibližně do 30 minut po jídle pocit tíhy nebo tlaku v epigastru, někdy je nausea nebo borborygmi (kručení v břiše). Součastně pocit únavy, ospalosti, pocit na omdlení. Častá je tachykardie a pocení. Léčebně je nejjednoduší a nejúčinějčí ulehnutí po jídle. Nemocný má jíst v malých dávkách a často. Tekutiny pít v menších dávkách. Medikamentózně anticholinergika.
b) Hypoglykemický syndrom je charakterizován stavy hypoglykémie 2-3 hodiny po jídle. Pomáhá omezení sladkých jídel.
c) Žlučové zvracení někdy obtěžuje nemocné po operaci žaludku. Podáváme prokinetika např. Degan tbl..
II. poruchy s organickým nálezem:
a) Vřed v anastomóze vzniká obvykle do 3 let po operaci. Může být důsledkem nesprávné operační techniky, nebo se vyskytuje při Zollingerovu-Ellisonovu syndromu. Terapie je jako u jakéhokoliv jiného peptického vředu.
b) Karcinom v pahýlu žaludku vzniká až s dlouhým časovým odstupem po operaci (15-20 let).
c) Obtíže po vagotomii. Nejčastěji pouze v počátku se můžeme setkat s průjmy. U nekompletně provedené vagotomie je možná recidiva peptického vředu.
Anatomie žaludku
Žaludek Gaster, Ventriculus je plochý vakovitý orgán, který leží v horní třetině břišní dutiny, pod brániční klentbou. Jícen esophagus přechází do kardie na ni navazuje fundus, corpus, antrum a pylorus, který ústí do dvanáctníku duodena. Klentba se nazývá fornix, malé zakřivení kurvatura minore, a velké zakřivení kurvatura majore. Duodenum – dvanáctník je počáteční a nejkratší částí tenkého střeva, do kterého ústí žaludek (pylorus) a vývody slinivky břišní a žlučníku.
Stěna žaludku je tvořena parientálními buňkami které produkují žaludeční štávy, a muciózními buňkami které produkují hlen (mucin). Je kryta válcovým epitelem, ve kterém ústí vývody četných trubicových žlázek. Aferentními (přivádějícími) drahami jsou chuťové , zrakové a čichové nervy, eferentním (odvádějícím) nervem je nervus vagus.
Peptický vřed ulcus peptikum (vřed na trávicím ústrojí, všude kde je volná HCL) je závažným a jedním z nejčastějších onemocnění žaludku ulcus ventrikuli a duodena ulcus duodeni, ale nachází se i v tenkém střevě při gastroenteroanastomózách nebo v ektopické (jinde uložené) žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu. Je charakterizován jako defekt povrchu (zasahuje sliznici i hlubší vrstvy na rozdíl od eroze). Vzniká na podkladě postupující nekrózy (akutní vřed) k níž se později přidávají produktivní změny z jizvením (chronický vřed hluboký kalózní), případně může nastat zhojení jizvou. Bývá na malém zakřivení – mediogastrický, před pylorem – prepylorický i v pyloru – pylorický a na duodenu v bulbu – duodenální, méně pak v abdominálním jícnu, na kardii – subkardiální a při vekém zakřivení.
Vznik vředu je výsledkem leptavého účinku HCL a enzymů žaluděčních šťáv na povrch sliznice, která nedokáže čelit těmto účinkům. U žaludečního vrědu je to zejména tím, že sliznice ztrácí odolnost proti účinku štáv, zatím co u duodenálního vředu je hlavní příčinou hyperacidita (vysoká kyselost).
Etiologie
Vyskytuje se u 3-5% populace, ale zhojený vřed se nachází až u 10% všech pitev. Postižené jsou především osoby mezi 30 až 40 rokem věku, v poslední době se však posunuje do nižších věkových skupin. Jde o nemoc s příčinou multifaktorální. Mezi agresivní faktory účastnící se vzniku peptického vředu patří :
1) Acidopeptický účinek žaludeční šťávy (samonatrávení)
2) Helicobacter pylori hraje významnou roli při vzniku a udržování ulcerace (narušuje buněčné membrány a žaludeční hlen). Jde o nejrozšířenější lidskou infekci po 50 roce věku je až 50% populace positivních. Infekce H.p. je infekcí výlučně lidskou. Přenáší se formou fekálně-orální a oro-orální. Samotný H.p. nezpůsobí peptický vřed jestliže nemá k dispozici některý z jiných faktorů.
3) Ulcerózní vlivy některých léků např. kyselina acetylosalicyová (Acylpyrin, Alnagon, Anopyrin, Aspirin) nesteroidní antirevmatika, kortikoidy.
4) Škodlivý vliv má kouření, požívání alkoholu, černé kávy i velmi kořeněních jídel (zvyšuje se hladina žaludeční šťávy a dochází k poškozování sliznice).
5) Porucha mickrocirkulace ve sliznici se uplatňuje především u stressových vředů.
6) Dále se projevuje zvýšená náchylnost k vředové chorobě u geneticky disponovaných pacientů a u osob s krevní skupinou 0 (důvodem je zde antigen Lewis B na který se váže Helicobacter pylori)
Je však ještě řada nevyjasněných problémů při vzniku peptického vředu.
Rozdělení peptického vředu
I. Primární peptický vřed – zde platí rovnice hyperacidita + Helicobacter pylori
a) vřed duodenálního bulbu
b) vřed žaludku
II. Sekundární peptický vřed – ulcerace vzniká jako důsledek jiného onemocnění
a) stresové vředy (Cushingův vřed při onemocnění nebo poškození CNS, Curlingův vřed při těžkých popáleninách, vředy po rozsáhlých operacích nebo poraněních)
b) endokrinní vředy (Zollingerův-Ellisonův syndrom (nadměrná produkce gastrinu nejčastěji nádorem – gastrinom), při hyperparatyreóze)
c) hepatogení vřed při jaterní cirhóze
d) vředy lékové
Klinický obraz
Symptomatologie se v typických případech liší podle lokalisace.
Žaludeční vřed ulcus ventriculi:
Postihuje obě pohlaví rovnoměrně, vyskytuje se spíše ve středním a starším věku. Bolest v žaludku (pod mečíkem, epigastrická) nezávislá na jídle, celkově však nastupuje dříve po jídle než bolest při duodenálním vředu. Bolest zhoršují dráždivá jídla nebo alkohol. Postižený se bojí jíst. Dále je to nauzea, zvracení (emesis), tlak v nadbřišku a říhání ructus.
Duodenální vřed ulcus duodeni:
Postiženi jsou častěji muži ve věku mezi 20.-40. rokem. Vřed není omezen žádnou věkovou hranicí. Příznačná je epigastrická bolest ve střední rovině a v pravo od ní, která se vyskytuje na lačno (nejdříve 2 hodiny po jídle), často probouzí nemocného ze spánku. Bolest ustupuje po požití stravy a po antacidech. Dále se objevuje kyselá regurgitace, nauzea, emesis, ructus. Nemocní s duodenálním vředem jedí často, úlevu vyvolává obzvlášť požití mléka či mléčných výrobků.
Objektivně nacházíme pouze chladná a zpocená akra a palpační bolestivost v epigastru nebo v pravém nadbřišku (při vředu duodenálním), přesně lokalizovanou.
Průběh a prognóza
Často jde o chronické onemocnění typickými exacerbacemi (nové vzplanutí) a remisemi (vymizení příznaků). Vzplanutí se dostavuje 1-2x do roka, většinou na jaře nebo na podzim a trvá 3-6 týdnů. Méně než 10% vředů je němých a projeví se až náhle komplikací. Léčebně je onemocnění většinou dobře zvládnutelné a ve vyšším věku často vyhasíná.
Diagnostika
Opíráme se o anamnézu, fyzikální vyšetření, rentgenové a endoskopické vyšetření.
Vyšetření pomocí žaludeční sondy Gastrotest se určí kyselost obsahu. U žaludečního vředu je kyselost normální nebo snížená, u duodenálního vždy hyperacidóza (asi 1 pH).
Endoskopie (provádí se flexibilním esofagogastrobulboskopem),se nazývá gastrofibroskopií a provádí se společně s biopsií sliznice. Biopsie se posílá na histologické vyšetření k potvrzení ulcerózy a vyvrácení karcinomu.
Rtg vyšetření provádíme při nemožnosti provést endoskopické vyšetření. Provedeme ho pokud možno metodou dvojího kontrastu (baryová kaše + naplnění vzduchem).
Laboratorní vyšetření informuje o celkovém stavu organismu (KO, ZBV), u každého nemocného by mělo být provedeno vyšetření na okultní krvácení. Velký význam má pouze stanovení gastrinu v séru. Odebírají se 2 ml séra nejčastěji přímo v laboratoři (je nutno krev ihned zmrazit). Normální hodnota je do 90,0 ng/l. Zvýšení ukazuje na Zollingerův-Ellisonův syndrom a na žaludeční nebo duodenální vřed. Důležité je i vyšetření přítomnosti Helicobactera pylori. Stanovuje se speciálním barvením v histologických řezech získaných endoskopickou biopsií.
V diferenciální diagnostice věnujeme pozornost odlišení od karcinomu. Před průkazem vředu zvažujeme nad cholecystopatií, pankreatitidou a funkční gastropatií. Někdy je nutno pomýšlet nad afekcí (chorobné postižení) břišní stěny nebo nad koronárním původem obtíží.
Komplikace
I. Krvácení se projevuje jako hematomeza nebo meléna. Je nejčastější komplikací. Ke krvácení může dojít kdykoliv v průběhu onemocnění. Velmi často je spouštěcí mechanismem požití salicylátů nebo nesteroidních antirevmatik. Stačí i malé množství léku!
II. Penetrace je proděravění vředu do sousedního orgánu. Nejčastěji penetruje duodenální vřed do pankreatu. Jsou příznačné úporné bolesti, které velmi často vyzařují do zad. Bolest neodpovídá na obvyklou léčbu. Indikací je zde chirurgické řešení.
III. Perforace je proděravění stěny a proniknutí žaludečního obsahu do dutiny břišní. Příznačná je náhlá, prudká až krutá bolest, která je neovlivnitelná. Rychle se rozvíjí obraz akutního břicha akutní peritonitida a šoku. Nativní snímek ukáže srpečky volného plynu pod bránicí. Rtg vyšetření baryovou kaší je kontraindikováno. Leukocytóza s posunem doleva. Nutné okamžité chirurgické řešení.
IV. Stenóza pyloru. K této komplikaci dochází vzácně u duodenálního nebo pylorického vředu. Zúžení je podmíněno buď edémem nebo fibrózou. Dostaví se pocit plnosti a zvracení stagnujícího obsahu. Řešením je operace.
Terapie Interní
Terapie žaludečního a duodenálního vředu se od sebe v zásadě neliší.
I. Úprava režimu je základem léčby, má tyto složky:
a) Relativní fyzický klid.
b) Duševní klid, dostatek spánku, odstranění konfliktních situací.
c) Úprava stravy. Je dokázáno, že neexistuje dieta, která by urychlovala hojení vředu. Dieta musí být chemicky i mechanicky šetřící. Je zde zákaz kávy, alkoholu, silných čajů, Coca-coly, tuku. Není tak rozhodující co nemocný jí, ale jak jí. Má jíst v klidu, v menších dávkách a častěji.
d) Zákaz nebo alespoň omezení kouření.
e) Zákaz ulcerózních léků. Jsou to acidum acetylsalicylicum, kortikoidy, nesteroidní antirevmatika.
f) Pracovní neschopnost. Rozhoduje objektivní nález a povaha a náročnost zaměstnání. Udává se ale délka PN 3 až 6 týdnů.
g) Hospitalizace je nezbytná pouze při komplikacích.
h) Lázeňská léčba je vhodným doplňkem terapie.
II. Medikamentózní terapie sleduje tyto cíle:
a) Odstranění bolesti. Antacida rychle odstraňují bolest vázáním kyseliny. Podáváme je 6 až 8x denně v intervalech mezi jídly a kdykoliv při bolestech. Jsou to např. Anacid, Gasterin gel, Gasterogel tbl., Maalox susp. nebo tbl..
b) Zhojení vředu. Parasympatolytika, anticholinergika snižují sekreci, působí spasmolyticky.Je to např. Pirenzepini dihydrochloridum Gastrozepin tbl..
c) Zabránění recidívám onemocnění. Antagonisté H2 receptorů významě inhibují (omezují) sekreci. U nás se nejvíc používá ranitidin – Ranitidini hydrochloridum, Ranisal tbl., Ranital inj. a tbl., Ulcosan tbl., Zantac inj., tbl. a tbl. eff.. Dále se používají Inhibitory protonové pumpy IPP které tlumí aktivní transport H+ do žaludeční šťávy. Je to např. omeprazol – Omeprazolum Gasec 20 cps., Helicid cps., Losec cps., Ultop cps.
Léčba musí být vždy komplexní a měla by obsahovat také zásadní přístup proti Helicobacteru pylori nejlépe přidáním antibiotik (např. amoxicilin, tetracyklin).
Terapie chirugická
Indikací k operaci je neúspěch konzervativní terapie během 2-3 měsíců. Dále podezření na malignitu na základě biopsie a komplikace (krvácení, perforace, penetrace). Smyslem chirurgické léčby je významě snížit acidopeptické působení žaludečního sekretu a odstranit vřed.
Princip operace:
I. Excize vředu po otevření žaludku gastrotomie, po které se provede prostá sutura.
II. Výhodné je připojit vagotomii tj. resekci části bloudivého nervu (n. vagus). Vagotomii provádíme také při resekcích žaludku.
III. Resekce 2/3 žaludku s anastomózou žaludečního pahýlu s duodenem gastroduodenoanastomóza je typem operace podle Billortha I. nebo se provede Billorth II. což je uzávěr pahýlu duodena a připojení anastomózy mezi pahýlem žaludku a první kličkou jejuna gastrojejunoanastomóza. Důvod operace je vždy stejný, odstranit antrum jako zdroj gastrinu.
IV. Poslední možností je úplné odstranění žaludku totální gastrektomie. Indikací je trvale zvýšená produkce gastrinu, který vede k tvorbě vředů (Zollingerův-Ellisonův syndrom) nebo karcinom žaludku. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice anastomózou mezi jícnem a jejunem ezofagojejunoanastomóza.
Komplikace pooperačních stavů
Pomineme-li klasické pooperační komplikace (např. embolie) jde o :
I. funkční poruchy bez organického nálezu:
a) Dumpling syndrom je jednou z nejčastějších pooperačních poruch. Nemocní mají přibližně do 30 minut po jídle pocit tíhy nebo tlaku v epigastru, někdy je nausea nebo borborygmi (kručení v břiše). Součastně pocit únavy, ospalosti, pocit na omdlení. Častá je tachykardie a pocení. Léčebně je nejjednoduší a nejúčinějčí ulehnutí po jídle. Nemocný má jíst v malých dávkách a často. Tekutiny pít v menších dávkách. Medikamentózně anticholinergika.
b) Hypoglykemický syndrom je charakterizován stavy hypoglykémie 2-3 hodiny po jídle. Pomáhá omezení sladkých jídel.
c) Žlučové zvracení někdy obtěžuje nemocné po operaci žaludku. Podáváme prokinetika např. Degan tbl..
II. poruchy s organickým nálezem:
a) Vřed v anastomóze vzniká obvykle do 3 let po operaci. Může být důsledkem nesprávné operační techniky, nebo se vyskytuje při Zollingerovu-Ellisonovu syndromu. Terapie je jako u jakéhokoliv jiného peptického vředu.
b) Karcinom v pahýlu žaludku vzniká až s dlouhým časovým odstupem po operaci (15-20 let).
c) Obtíže po vagotomii. Nejčastěji pouze v počátku se můžeme setkat s průjmy. U nekompletně provedené vagotomie je možná recidiva peptického vředu.
Anatomie žaludku
Žaludek Gaster, Ventriculus je plochý vakovitý orgán, který leží v horní třetině břišní dutiny, pod brániční klentbou. Jícen esophagus přechází do kardie na ni navazuje fundus, corpus, antrum a pylorus, který ústí do dvanáctníku duodena. Klentba se nazývá fornix, malé zakřivení kurvatura minore, a velké zakřivení kurvatura majore. Duodenum – dvanáctník je počáteční a nejkratší částí tenkého střeva, do kterého ústí žaludek (pylorus) a vývody slinivky břišní a žlučníku.
Stěna žaludku je tvořena parientálními buňkami které produkují žaludeční štávy, a muciózními buňkami které produkují hlen (mucin). Je kryta válcovým epitelem, ve kterém ústí vývody četných trubicových žlázek. Aferentními (přivádějícími) drahami jsou chuťové , zrakové a čichové nervy, eferentním (odvádějícím) nervem je nervus vagus.
Symptomatologie se v typických případech liší podle lokalisace.
Žaludeční vřed ulcus ventriculi:
Postihuje obě pohlaví rovnoměrně, vyskytuje se spíše ve středním a starším věku. Bolest v žaludku (pod mečíkem, epigastrická) nezávislá na jídle, celkově však nastupuje dříve po jídle než bolest při duodenálním vředu. Bolest zhoršují dráždivá jídla nebo alkohol. Postižený se bojí jíst. Dále je to nauzea, zvracení (emesis), tlak v nadbřišku a říhání ructus.
Duodenální vřed ulcus duodeni:
Postiženi jsou častěji muži ve věku mezi 20.-40. rokem. Vřed není omezen žádnou věkovou hranicí. Příznačná je epigastrická bolest ve střední rovině a v pravo od ní, která se vyskytuje na lačno (nejdříve 2 hodiny po jídle), často probouzí nemocného ze spánku. Bolest ustupuje po požití stravy a po antacidech. Dále se objevuje kyselá regurgitace, nauzea, emesis, ructus. Nemocní s duodenálním vředem jedí často, úlevu vyvolává obzvlášť požití mléka či mléčných výrobků.
Objektivně nacházíme pouze chladná a zpocená akra a palpační bolestivost v epigastru nebo v pravém nadbřišku (při vředu duodenálním), přesně lokalizovanou.
Průběh a prognóza
Často jde o chronické onemocnění typickými exacerbacemi (nové vzplanutí) a remisemi (vymizení příznaků). Vzplanutí se dostavuje 1-2x do roka, většinou na jaře nebo na podzim a trvá 3-6 týdnů. Méně než 10% vředů je němých a projeví se až náhle komplikací. Léčebně je onemocnění většinou dobře zvládnutelné a ve vyšším věku často vyhasíná.
Diagnostika
Opíráme se o anamnézu, fyzikální vyšetření, rentgenové a endoskopické vyšetření.
Vyšetření pomocí žaludeční sondy Gastrotest se určí kyselost obsahu. U žaludečního vředu je kyselost normální nebo snížená, u duodenálního vždy hyperacidóza (asi 1 pH).
Endoskopie (provádí se flexibilním esofagogastrobulboskopem),se nazývá gastrofibroskopií a provádí se společně s biopsií sliznice. Biopsie se posílá na histologické vyšetření k potvrzení ulcerózy a vyvrácení karcinomu.
Rtg vyšetření provádíme při nemožnosti provést endoskopické vyšetření. Provedeme ho pokud možno metodou dvojího kontrastu (baryová kaše + naplnění vzduchem).
Laboratorní vyšetření informuje o celkovém stavu organismu (KO, ZBV), u každého nemocného by mělo být provedeno vyšetření na okultní krvácení. Velký význam má pouze stanovení gastrinu v séru. Odebírají se 2 ml séra nejčastěji přímo v laboratoři (je nutno krev ihned zmrazit). Normální hodnota je do 90,0 ng/l. Zvýšení ukazuje na Zollingerův-Ellisonův syndrom a na žaludeční nebo duodenální vřed. Důležité je i vyšetření přítomnosti Helicobactera pylori. Stanovuje se speciálním barvením v histologických řezech získaných endoskopickou biopsií.
V diferenciální diagnostice věnujeme pozornost odlišení od karcinomu. Před průkazem vředu zvažujeme nad cholecystopatií, pankreatitidou a funkční gastropatií. Někdy je nutno pomýšlet nad afekcí (chorobné postižení) břišní stěny nebo nad koronárním původem obtíží.
Komplikace
I. Krvácení se projevuje jako hematomeza nebo meléna. Je nejčastější komplikací. Ke krvácení může dojít kdykoliv v průběhu onemocnění. Velmi často je spouštěcí mechanismem požití salicylátů nebo nesteroidních antirevmatik. Stačí i malé množství léku!
II. Penetrace je proděravění vředu do sousedního orgánu. Nejčastěji penetruje duodenální vřed do pankreatu. Jsou příznačné úporné bolesti, které velmi často vyzařují do zad. Bolest neodpovídá na obvyklou léčbu. Indikací je zde chirurgické řešení.
III. Perforace je proděravění stěny a proniknutí žaludečního obsahu do dutiny břišní. Příznačná je náhlá, prudká až krutá bolest, která je neovlivnitelná. Rychle se rozvíjí obraz akutního břicha akutní peritonitida a šoku. Nativní snímek ukáže srpečky volného plynu pod bránicí. Rtg vyšetření baryovou kaší je kontraindikováno. Leukocytóza s posunem doleva. Nutné okamžité chirurgické řešení.
IV. Stenóza pyloru. K této komplikaci dochází vzácně u duodenálního nebo pylorického vředu. Zúžení je podmíněno buď edémem nebo fibrózou. Dostaví se pocit plnosti a zvracení stagnujícího obsahu. Řešením je operace.
Terapie Interní
Terapie žaludečního a duodenálního vředu se od sebe v zásadě neliší.
I. Úprava režimu je základem léčby, má tyto složky:
a) Relativní fyzický klid.
b) Duševní klid, dostatek spánku, odstranění konfliktních situací.
c) Úprava stravy. Je dokázáno, že neexistuje dieta, která by urychlovala hojení vředu. Dieta musí být chemicky i mechanicky šetřící. Je zde zákaz kávy, alkoholu, silných čajů, Coca-coly, tuku. Není tak rozhodující co nemocný jí, ale jak jí. Má jíst v klidu, v menších dávkách a častěji.
d) Zákaz nebo alespoň omezení kouření.
e) Zákaz ulcerózních léků. Jsou to acidum acetylsalicylicum, kortikoidy, nesteroidní antirevmatika.
f) Pracovní neschopnost. Rozhoduje objektivní nález a povaha a náročnost zaměstnání. Udává se ale délka PN 3 až 6 týdnů.
g) Hospitalizace je nezbytná pouze při komplikacích.
h) Lázeňská léčba je vhodným doplňkem terapie.
II. Medikamentózní terapie sleduje tyto cíle:
a) Odstranění bolesti. Antacida rychle odstraňují bolest vázáním kyseliny. Podáváme je 6 až 8x denně v intervalech mezi jídly a kdykoliv při bolestech. Jsou to např. Anacid, Gasterin gel, Gasterogel tbl., Maalox susp. nebo tbl..
b) Zhojení vředu. Parasympatolytika, anticholinergika snižují sekreci, působí spasmolyticky.Je to např. Pirenzepini dihydrochloridum Gastrozepin tbl..
c) Zabránění recidívám onemocnění. Antagonisté H2 receptorů významě inhibují (omezují) sekreci. U nás se nejvíc používá ranitidin – Ranitidini hydrochloridum, Ranisal tbl., Ranital inj. a tbl., Ulcosan tbl., Zantac inj., tbl. a tbl. eff.. Dále se používají Inhibitory protonové pumpy IPP které tlumí aktivní transport H+ do žaludeční šťávy. Je to např. omeprazol – Omeprazolum Gasec 20 cps., Helicid cps., Losec cps., Ultop cps.
Léčba musí být vždy komplexní a měla by obsahovat také zásadní přístup proti Helicobacteru pylori nejlépe přidáním antibiotik (např. amoxicilin, tetracyklin).
Terapie chirugická
Indikací k operaci je neúspěch konzervativní terapie během 2-3 měsíců. Dále podezření na malignitu na základě biopsie a komplikace (krvácení, perforace, penetrace). Smyslem chirurgické léčby je významě snížit acidopeptické působení žaludečního sekretu a odstranit vřed.
Princip operace:
I. Excize vředu po otevření žaludku gastrotomie, po které se provede prostá sutura.
II. Výhodné je připojit vagotomii tj. resekci části bloudivého nervu (n. vagus). Vagotomii provádíme také při resekcích žaludku.
III. Resekce 2/3 žaludku s anastomózou žaludečního pahýlu s duodenem gastroduodenoanastomóza je typem operace podle Billortha I. nebo se provede Billorth II. což je uzávěr pahýlu duodena a připojení anastomózy mezi pahýlem žaludku a první kličkou jejuna gastrojejunoanastomóza. Důvod operace je vždy stejný, odstranit antrum jako zdroj gastrinu.
IV. Poslední možností je úplné odstranění žaludku totální gastrektomie. Indikací je trvale zvýšená produkce gastrinu, který vede k tvorbě vředů (Zollingerův-Ellisonův syndrom) nebo karcinom žaludku. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice anastomózou mezi jícnem a jejunem ezofagojejunoanastomóza.
Komplikace pooperačních stavů
Pomineme-li klasické pooperační komplikace (např. embolie) jde o :
I. funkční poruchy bez organického nálezu:
a) Dumpling syndrom je jednou z nejčastějších pooperačních poruch. Nemocní mají přibližně do 30 minut po jídle pocit tíhy nebo tlaku v epigastru, někdy je nausea nebo borborygmi (kručení v břiše). Součastně pocit únavy, ospalosti, pocit na omdlení. Častá je tachykardie a pocení. Léčebně je nejjednoduší a nejúčinějčí ulehnutí po jídle. Nemocný má jíst v malých dávkách a často. Tekutiny pít v menších dávkách. Medikamentózně anticholinergika.
b) Hypoglykemický syndrom je charakterizován stavy hypoglykémie 2-3 hodiny po jídle. Pomáhá omezení sladkých jídel.
c) Žlučové zvracení někdy obtěžuje nemocné po operaci žaludku. Podáváme prokinetika např. Degan tbl..
II. poruchy s organickým nálezem:
a) Vřed v anastomóze vzniká obvykle do 3 let po operaci. Může být důsledkem nesprávné operační techniky, nebo se vyskytuje při Zollingerovu-Ellisonovu syndromu. Terapie je jako u jakéhokoliv jiného peptického vředu.
b) Karcinom v pahýlu žaludku vzniká až s dlouhým časovým odstupem po operaci (15-20 let).
c) Obtíže po vagotomii. Nejčastěji pouze v počátku se můžeme setkat s průjmy. U nekompletně provedené vagotomie je možná recidiva peptického vředu.
Anatomie žaludku
Žaludek Gaster, Ventriculus je plochý vakovitý orgán, který leží v horní třetině břišní dutiny, pod brániční klentbou. Jícen esophagus přechází do kardie na ni navazuje fundus, corpus, antrum a pylorus, který ústí do dvanáctníku duodena. Klentba se nazývá fornix, malé zakřivení kurvatura minore, a velké zakřivení kurvatura majore. Duodenum – dvanáctník je počáteční a nejkratší částí tenkého střeva, do kterého ústí žaludek (pylorus) a vývody slinivky břišní a žlučníku.
Stěna žaludku je tvořena parientálními buňkami které produkují žaludeční štávy, a muciózními buňkami které produkují hlen (mucin). Je kryta válcovým epitelem, ve kterém ústí vývody četných trubicových žlázek. Aferentními (přivádějícími) drahami jsou chuťové , zrakové a čichové nervy, eferentním (odvádějícím) nervem je nervus vagus.
