20.1. Základy testování nemocných fyzickou prací

Doc. MUDr. Karel Barták, CSc.

20.1.1. Indikace a kontraindikace pracovních testů

Pracovní testy jsou obecně lékaři indikovány z důvodů

a) diagnostických: potvrzení nebo vyloučení onemocnění srdce (hlavně ischemické choroby srdeční), dále ponámahového bronchospazmu, chronické perzistující hepatitidy apod.

b) kontrolních: vyšetření před a po nějaké léčebné intervenci (operaci, medikaci, rehabilitaci, ale i sportovním tréninku apod.)

c) posudkových: určení stupně snížení některé z funkcí

d) preventivních: nejčastěji k potvrzení nebo vyloučení němé ischemie myokardu

            Pracovní testy může provádět pouze informovaný lékař. Na základě vyšetření a zhodnocení čerstvě natočeného klidového EKG posoudí vhodnost indikace, během vyšetření a do 5. min po něm sleduje a zaznamenává reakce vyšetřovaného na práci. Test ukončuje pro subjektivní obtíže vyšetřovaného (nejčastěji bolest na hrudi, motání hlavy, celková únava apod.) a objektivní příznaky (nejčastěji závažné arytmie, hluboké deprese úseku ST při povinném monitorování EKG, vzestup TK nad 230/120 nebo zátěži nepřiměřená dušnost). V laboratoři musí být k dispozici funkční resuscitační pomůcky (defibrilátor, ruční křísící přístroj, léky první pomoci pro resuscitaci, kyslík).

Absolutní kontraindikací pracovního testu jsou všechna akutní onemocnění (infekční s teplotou, změna klidového EKG, nestabilní angina pectoris, medikamentózně nezvládnuté významné arytmie, AV blok 3. stupně, i jen suspektní myokarditida a perikarditida, tromboflebitida apod.), dále klidová kardiální, respirační a metabolická insuficience, zvětšující se aneurysma srdce nebo tepny, těžká plicní a systémová hypertenze, závažná aortální stenóza včetně obstrukční kardiomyopatie, akutní psychóza a celková nechuť vyšetřovaného při provedení testu spolupracovat. Za relativní kontraindikaci můžeme považovat klidovou hypertenzi (TK nad 200/120), méně závažné arytmie, některé srdeční vady, hypokalemii, dekompenzovaná metabolická onemocnění (diabetes mellitus, tyreotoxikózu, myxedém), chronické infekce (inf. mononukleózu, hepatitidy) apod.

20.1.2. Způsoby zatěžování fyzickou prací v laboratoři

Většina zdravých orgánů je v klidu nadána velkou funkční rezervou. Její šíři je možné v některých případech posoudit  vyšetřením při fyzické práci.

V evropských zemích umí většina populace jezdit na kole, a proto je k zatěžování fyzickou prací v laboratoři používán nejčastěji bicyklový ergometr. Jeho výhodou je cenová                                                                            dostupnost, jednoduchost a nehlučnost provozu, malá náročnost na laboratorní prostor a konečně jednoduché vyjadřování dosaženého výkonu ve wattech. Protože vyšetřovaný má při zvyšování zátěže částečně fixovaný hrudník, horní končetiny a hlavu, můžeme při práci validně měřit a kvalitně zapisovat grafické křivky nejrůznějších funkcí. K nevýhodám bicyklové ergometrie patří nutnost pravidelného cejchování přístroje (jinak watt není wattem). Neadaptovaní jedinci také mohou test předčasně ukončit pro lokální bolest stehenních svalů.

            Běhátko používáme k zatěžování jedinců, kteří nezvládají jízdu na kole (u nás prakticky pouze malé děti) a v případě vyšetřování vrcholových běžců - hlavně vytrvalců. Zdraví jedinci dosahují na běhátku asi o 10% vyšší maximální biologické hodnoty než na bicyklovém ergometru.

20.1.3. Měřené veličiny

           Nezávisle proměnnou veličinou (na bicyklovém ergometru nastavovanou) je dosahovaný (tolerovaný) výkon ve wattech. Naměřené biologické hodnoty (jako závisle proměnné) nás informují o rozsahu reakcí (na jednorázovou zátěž), někdy i o rozsahu adaptací (na opakovanou zátěž, neboli „trénink“) vyšetřovaných orgánů za podmínek fyzické práce.

            Při vyšetřování kardiopulmonálního aparátu v klidu a při práci nejčastěji měříme: tepovou frekvenci (v rozsahu 40 až 210 tepů . min^-1), krevní tlak (100 až 250/130 až 0 torrů), ventilaci (6 až 250 l . min^-1), spotřebu kyslíku (0,250 až 5 l . min^-1), hladinu krevního laktátu (1 až 15 mmol . l^-1). Na záznamu pracovního EKG hledáme hlavně známky ischemie myokardu (horizontální nebo descendentní depresi úseku ST a nejrůznější arytmie, včetně poruch vedení, hlavně když vznikly nebo se prohloubily při fyzické práci).

20.1.4. Hodnocení aerobní pracovní kapacity

            O výkonnosti kardiopulmonálního aparátu rozhoduje schopnost jedince zvýšit minutový objem srdeční. Jeho přímé invazivní změření je metodicky obtížné, a proto jeho velikost většinou pouze neinvazivně odhadujeme, například:

a) provedením některé z mnoha známých jednoduchých funkčních zkoušek kardiopulmonálního aparátu (step-testy, Ruffierův test apod.). Obecně platí, že lépe je hodnocen jedinec tolerující vyšší zatížení a současně je mu naměřena i vyšší biologická hodnota během maximálního (u zdravých) a limitujícího (u nemocných) výkonu, ale menší biologické reakce (vychýlení proti klidu) na shodný submaximální výkon a konečně rychlejší návrat (uklidňování) biologické hodnoty na shodný výkon po ukončení práce.

b) přesněji potom určením aerobní pracovní kapacity, když změříme maximální (limitující) spotřebu kyslíku při spiroergometrii (v l . min^-1). Aerobní pracovní kapacita, stejně jako většina biologických hodnot, je ale závislá na velikosti, věku a pohlaví vyšetřovaných. Proto ji raději vyjadřujeme v relativních hodnotách. Naměřenou limitující spotřebu kyslíku na kg hmotnosti dělíme tabulkovou hodnotou pro daný věk a pohlaví a násobíme stem. Jako ještě normální bereme hodnotu limitující spotřeby kyslíku na kg nad 70%, už jako plně invalidizující pod 40% tabulkové normy. Zvláště v americké literatuře je aerobní pracovní kapacity vyjadřována jednotkami METS (metabolic equivalents), což jsou násobky klidové spotřeby kyslíku vsedě (3,5 ml . kg^-1 . min^-1). Zdraví dosahují při maximální práci více než 10 METS, nejlepší sportovci - vytrvalci nad 20 METS.

20.2. Pohybová léčba jako součást léčebné rehabilitace

Doc. MUDr. Karel Barták, CSc.

            Opakovaným fyzickým zatěžováním dochází k morfologické a funkční adaptaci jednotlivých orgánů. Jestliže tento podnět chybí (fixace končetiny, dlouhodobý pobyt na lůžku), dochází už za 3 týdny i u jinak zcela zdravých osob k výrazné funkční i morfologické desadaptaci. Vlastní nemoc ztrátu adaptace v čase ještě dále prohlubuje. Čím je jedinec původně adaptovanější (větší hypertrofie svalů, vyšší zdatnost oběhového aparátu apod.), tím je úbytek adaptace rychlejší a hlubší a návrat k výchozím hodnotám (tréninkem) pomalejší.

            Rehabilitace v širším slova smyslu si dává za cíl navrácení sociální integrace jedince, která je nemocí snížena, omezena nebo ohrožena. Zahrnuje tedy nejen problematiku zdravotnickou (léčebná rehabilitace), ale i vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou a organizační. Specializovaná pracoviště léčebné rehabilitace využívají hlavně metody funkční diagnostiky, léčebné tělesné výchovy, fyzikální terapie a ergoterapie. Praktický lékař nebo terénní internista bude využívat hlavně ty metody, které může sám indikovat, dávkovat a současně posuzovat jejich účinnost. Jde především o doporučení vhodné pohybové aktivity, která je součástí pohybové léčby, jež musí ale být nedílnou součástí komplexu dalších terapeutických postupů.

            Při indikaci pohybové léčby můžeme využívat metod léčebné tělesné výchovy, kterou v organizované formě indikují a kontrolují lékaři s rehabilitační erudicí a provádějí sestry ve zdravotnických rehabilitačních zařízeních, dále zdravotní (dříve zvláštní) tělesné výchovy, kterou ale už indikují a kontrolují lékaři prvního kontaktu a provádějí tělovýchovní pedagogové ve speciálních sportovních oddílech nebo na školách, a konečně pracovní, habituální, rekreační a sportovní pohybové aktivity.

            Absolutní a relativní zákaz provádění pohybových aktivit je obdobný s podmínkami, za nichž je kontraindikováno provádění pracovních testů (viz výše). Nemocný by neměl také cvičit v případě, kdy pociťuje jakoukoli nepříjemnou změnu aktuálního zdravotního stavu. Zvláště nebezpečné je cvičení nebo dokonce závodní sportování v době, kdy člověk pociťuje příznaky začátku zdánlivě banálního horečnatého onemocnění. Zvláště vrcholový sportovec je v takovém případě okolím často glorifikován a neuvědomuje si, že po velkém fyzickém vypětí má každé i interkurentní onemocnění následně těžší průběh s větším počtem možných komplikací. Smrtelně nebezpečné může být extrémní vytrvalostní zatížení jedince v počínajícím stádiu myokarditidy, encefalitidy nebo infekční hepatitidy. Poněvadž v začátku onemocnění (zvláště v terénu) nemůžeme tato onemocnění jednoznačně vyloučit, každý sportovec i s lehce zvýšenou teplotou nepatří na sportoviště, ale do postele.

20.3. Příklady správné preskripce pohybové léčby

Doc. MUDr. Karel Barták, CSc.

            Chceme-li nemocnému správně indikovat fyzické zatížení, musíme vzít v úvahu:

a)  patofyziologii konkrétního onemocnění, jeho fázi a specifickou reakci takto nemocného člověka na fyzické  zatížení,

b)  výsledek pracovního testu po zatížení prací v laboratoři,

c)   současnou medikaci,

d)  anamnestickou zkušenost a současný osobní vztah nemocného k fyzickému zatěžování,

e)  pedagogické zásady tréninku (4 P - pravidelnost, postupnost, přiměřenost a pestrost fyzického zatěžování).

Z uvedeného vyplývá, že pohybová léčba (tak jako každá jiná léčba) musí být při znalosti obecných principů indikace přísně individualizována. Jen v takovém případě je pro nemocného přínosná a bezpečná.

20.3.1. Ischemická choroba srdeční

20.3.1.1. Akutní infarkt myokardu

První (časnou, nemocniční) rehabilitaci řídí ošetřující lékař a provádí rehabilitační pracovnice. Zaměřuje se na prevenci žilní trombózy a plicní embolie, možnou atrofii kosterních svalů a později na adaptaci nemocného na pohyb mimo lůžko včetně obnovení neurovestibulárních a ortoklinostatických reakcí. Před propuštěním nemocného do domácího ošetřování je vhodné provést „časný“ spiroergometrický test. U konkrétního nemocného tak můžeme odhadnout prognózu jeho onemocnění. Horší můžeme očekávat u nemocných, kteří práci na bicyklovém ergometru končí pro anginózní bolest na hrudi, mají nízkou aerobní pracovní kapacitu a hluboké deprese úseku ST na pracovním EKG, u nichž se zvyšující se zátěží klesá systolický TK o více než 15 torrů a dále u nemocných s komorovými dysrytmiemi v klidu i při práci. Dále můžeme kvalifikovaně doporučit rozsah a intenzitu cvičení, která bude nemocný provádět asi 8 týdnů ve druhé - rekonvalescenční fázi po propuštění do domácího léčení. Pod vedením rehabilitační pracovnice, za kontroly ošetřujícího lékaře, nacvičuje zvláště ekonomiku dýchání, věnuje pozornost rozvoji svalstva, ekonomizaci běžných pohybů a tréninku  obecné vytrvalosti. U zdravých a srdečně nemocných je limitujícím faktorem pro vytrvalostní práci (trvání asi 6-60 min) kapacita jejich transportního systému pro kyslík. Po vyloučení anémie jde tedy o jejich schopnost zvýšit minutový srdeční objem. Proto rehabilitační cvičení musí mít také vytrvalostní charakter. Nejvyšší ještě bezpečnou intenzitu cvičení odhadneme z limitující hodnoty TF, kterou nemocný dosáhl při „časném“ pracovním testu na bicyklovém ergometru (pozor, včetně medikace!). Nemocný může bezpečně rehabilitovat asi na 80-85% této hodnoty. Naměříme-li tedy u nemocného limitující tepovou frekvenci (TF) 120/min, doporučíme nejvyšší rehabilitační TF v rozmezí asi 96-102 tepů/min. Hodnotu TF během terénního cvičení je možné kontrolovat Sport-testerem (přístroj velikosti náramkových hodinek, je na něm možné nastavit alarm při překročení doporučené tréninkové hodnoty TF). Je lhostejné, jakou pohybovou činnost vytrvalostního charakteru nemocný provádí. Preferovat bychom však měli činnosti, které (zvláště u obézních) nezatěžují významně pohybový aparát (rychlá chůze, jízda na kole), s nimiž má nemocný anamnestickou zkušenost a ty, které mu přinášejí také jisté potěšení. Třetí - postrekonvalescenční období v našem systému zdravotní péče nemocný většinou zahajuje ve specializovaných lázních.

20.3.1.2. Chronické formy ICHS

            Sem můžeme počítat ostatní pacienty s prokázanou ICHS, zejména se stabilní anginou pectoris, po prodělaném infarktu myokardu (nad 8 týdnů), po aortokoronárním bypassu, PTCA, založení koronárního stentu, s implantovaným kardiostimulátorem, eventuelně po srdeční transplantaci.

            Na podkladě anamnézy a výsledku pracovního testu (spiroergometrie) můžeme nemocné kardiaky zařadit do 4 funkčních skupin (Tab. 20.3.1.).

I. funkční skupina: nemocní t.č. bez podstatných subjektivních obtíží a zdravotních limitací v běžném životě. Mají sice nízkou funkční zdatnost (většinou podmíněných hypokinézou), ale bez patologického nálezu morfologických nebo funkčních změn srdce. Pohybové aktivity nemusí být významně limitovány, mohou i rekreačně sportovat. Vyvarovat by se měli pouze náhlých silových výkonů (nebezpečí arytmie) a rychlostních cvičení (nebezpečí úrazu).

II. funkční skupina: nemocní mají obtíže během zvýšené denní aktivity, např. při pomalém běhu, nošení těžších břemen, rychlejší chůzi už do druhého poschodí. Doporučovány jsou rychlá chůze, klus, míčové hry, gymnastika s uvolňovacími cviky. Intenzita cvičení doporučena na podkladě výsledku spiroergometrie (viz výše).

III. funkční skupina: pacienti mají obtíže (stenokardie, dušnost) už při běžné denní činnosti, jako jsou mytí, oblékání, jídlo, pomalá chůze. Cvičení musí být krátké (do 20 min), individuální a jeho obsahem jsou hlavně pomalá chůze střídaná stojem, dechová cvičení, gymnastické prvky vsedě a vleže s dlouhými relaxačními pauzami. Intenzita cvičení doporučena na podkladě výsledku spiroergometrie (viz výše).

IV. funkční skupina: nemocní mají subjektivní potíže a objektivní patologické nálezy už v klidu, a tak je léčebná tělesná výchova kontraindikována. Rehabilitace má vést pouze k dosažení určité samostatnosti v zajištění základních životních potřeb nemocného.

20.3.2. Chronické srdeční selhání

            Nemocní s chronickým srdečním selháním nejsou schopni během fyzické práce přiměřeně zvýšit minutový objem srdeční. Přesto adekvátní pohybová aktivita může u nich vést k vyšší účinnosti svalové práce (lepší koordinace pohybů) a komplexu adaptačních změn hlavně na periferii (přímo ve svalech), takže výsledný efekt cvičení mohou nemocní pociťovat pozitivně.

            Preskripce pohybové léčby je přísně individuální a musí vycházet z výsledku spiroergometrie. Nejvhodnější je mírné vytrvalostní zatížení (pomalá chůze, jízda na kole) a cvičení koordinace pohybů. Zvláště opatrně (spíše zdrženlivě) bychom měli indikovat pohybovou aktivitu u nemocných, kteří užívají digitalisové preparáty pro zvýšení inotropie srdečního svalu (tedy ne jako antiarytmikum).

20.3.3. Arteriální hypertenze

            Hypertonici reagují na dynamickou a hlavně na statickou fyzickou zátěž větším zvýšením systolického i diastolického TK než normotonici. Dlouhodobé fyzické aktivity malé a střední intenzity u nich vedou k poklesu TK jak v klidu, tak i při fyzické práci. Příčinou je snížení tonu sympatiku (tedy periferního odporu a minutového objemu srdce) a zvýšení obecné tělesné zdatnosti. V I. a II. stádiu hypertenze je proto pravidelná pohybová aktivita vytrvalostního charakteru hlavním léčebným prostředkem (kromě dietní, režimové a někdy i medikamentózní terapie).

20.3.4. Funkční poruchy oběhového systému

            Projevují se celou řadou především subjektivních obtíží. Po vyloučení organického nálezu na kardiovaskulárním aparátu můžeme vyslovit podezření, že obtíže mají „pouze“ funkční charakter a jsou způsobeny poruchou neurovegetativních reakcí. Při vyslovení této diagnózy jsou také pravidelná fyzická cvičení metodou volby léčebného postupu.

Při neurocirkulační astenii nemocní často udávají v klidu píchání na hrudi, v souvislosti s fyzickou námahou potom palpitace, dušnost, sníženou výkonnost, únavnost, a z těchto důvodů celkový strach z pohybu. Při pracovním testu nalezneme (proti normě) pouze vyšší hodnoty klidové a pracovní TF a obecně nízkou fyzickou zdatnost. Nemocného musíme přesvědčit nejen o neškodnosti, ale zvláště v jeho případě o kladném působení přiměřené pohybové aktivity na jeho zdravotní stav. Doporučují se prakticky všechny pohybové aktivity s příznivým psychogenním účinkem v přiměřeném objemu, trvání a intenzitě. Subjektivní zlepšení nemocní pozorují již po několika týdnech cvičení.

Funkční poruchy při hyperkinetické cirkulaci bývají nejčastěji podmíněny výraznou sympatikotonií. V klidu a při fyzické práci nalézáme vyšší hodnoty TF (oproti neurocirkulační astenii také vyšší TF max než odpovídá věku), obvykle také vyšší hodnoty systolického i diastolického TK. Režimová doporučení jsou v tomto případě shodná jako při neurocirkulační astenii, někdy je navíc nutná medikace betablokátorem.

Při arteriální hypotenzi (systolický TK v klidu pod 100) mohou nemocní v klidu pociťovat únavu, slabost, závrať, při práci potom obtíže shodné jako při neurocirkulační astenii. Pohybová aktivita by v tomto případě měla být zaměřena především na dynamická cvičení, kombinovaná s odporovými (statickými) prvky. Nedoporučuje se vytrvalostní zatížení nízké intenzity (dále by snížilo TK).

20.3.5. Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc            Vyšetření plicních funkcí během fyzické práce patří k vyšetřením doplňkovým. Umožní nám však zachytit některé patologické reakce, posoudit závažnost stavu i zapojení kompenzačních mechanizmů.

            V klidové fázi nemoci bývá reakce astmatika na krátkodobou fyzickou zátěž většinou normální, takže jsou známi i jedinci špičkové sportovní výkonnosti. Trvá-li ale submaximální zatížení delší dobu, zvláště při dýchání suchého vzduchu, můžeme u menší části vyšetřovaných odhalit přítomnost ponámahového bronchospasmu. Po více než 6 min trvajícím zatížení o intenzitě 70-85 % aerobní pracovní kapacity dojde u takového nemocného okolo 5. min uklidňování po práci k významnému snížení hodnoty FEV₁ oproti hodnotě před testem. Pravidelným cvičením chceme dosáhnout zlepšení držení těla a ovládání dechu, zapojování a zvýšení síly také pomocných výdechových svalů, směrování vdechovaného vzduchu také do hrotových částí plic. Tím dosáhneme zvýšení difúze dýchacích plynů a zlepšení ventilačních ukazatelů. Cvičení má být indikováno ve spolupráci s alergologem a má být prováděno v bezprašném a vlhkém prostředí (jeskyně, kryté lázně).

            U nemocných chronickou obstrukční plicní nemocí bývají kromě bronchoobstrukce přítomny známky postižení difúze i plicní perfúze. Výsledkem je podstatné a trvalé snížení kapacity transportního systému pro dýchací plyny (zvláště pro kyslík). Vhodná jsou opět dechová cvičení (dýchání proti odporu), gymnastika a vytrvalostní pohybové aktivity nízké intenzity podle zdravotního stavu a zájmu nemocného.

20.3.6. Obezita

Hlavní příčinou exogenní (alimentární) obezity je nepochybně nepoměr mezi přijatou a vydanou energií. Pravidelná fyzická námaha vydanou energii zvyšuje, a tak může být významným preventivním faktorem i léčebným prostředkem obezity. Pohybová léčba je zpočátku zaměřena na zlepšení pohyblivosti kloubů, páteře, na zvýšení svalové síly a celkové zlepšení koordinace pohybů. Vytrvalostní cvičení malé a střední intenzity musí co nejvíce šetřit již tak vyšší hmotností zatěžovaný pohybový systém. Vhodné jsou plavání, cyklistika, veslování, pádlování, pohyb na lyžích a chůze, zcela nevhodné běh (i jogging) a hry s doskoky. Pro snížení hmotnosti je nezbytné, aby nemocný zvýšenou pohybovou aktivitu spojil s vhodnou redukční dietou. Jinak se poklesu hmotnosti nedočká. Jen pro ilustraci: Pracuje-li při spotřebě kyslíku 1 litr za min, potom za hodinu cvičení ztratí asi 1200 kJ, které nahradí třeba jednou houskou nebo půllitrem piva. Pokud by energii potravou nepřijal, ztratil by jen asi 30g vlastního tuku!

20.3.7. Diabetes mellitus

Fyzická námaha u části kompenzovaných inzulin - dependentních a u většiny non - inzulin - dependentních diabetiků zvyšuje počet inzulinových receptorů a jejich citlivost na inzulin. Následkem toho dochází ke zvýšení využití glukózy jako zdroje energie, ke snížení glykémie, zlepšení lipidového spektra (poměr HDL/LDL) a poklesu hmotnosti. Důsledkem je zlepšení kompenzace onemocnění s možným snížením medikace. Diabetici mají už v klidu vyšší koncentrace volných kyslíkových radikálů. Proto nedoporučujeme dlouhá cvičení velké intenzity, kdy jejich hladina dále (se všemi riziky) výrazně stoupá. Vhodné jsou tedy pohybové aktivity vytrvalostního charakteru nejvýše do 80% aerobní pracovní kapacity, nevhodné jsou činnosti s prudkými nárazy do hlavy a vzestupem TK. Nemocný musí být dobře seznámen se subjektivními i objektivními příznaky hyper- a hypoglykémie a musí je umět řešit. Přesto je vhodné, aby hlavně dětský diabetik sportoval vždy za přítomnosti poučené osoby a vyvaroval se nebezpečných sportů (nebezpečí pádu, utopení apod.).

20.4. Orientační doba zákazu sportu pro nemoc

Doc. MUDr. Karel Barták, CSc.

            Vodítkem pro konzultační činnost v tomto smyslu může být Tab. 20.4.1.

Literatura:

Skinner, J.S.: Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases. Theoretical Basis and Clinical Application. 2^nd Edition. Lea & Febiger Philadelphia/London 1993, 395 s. ISBN 0-8121-1440-X

Placheta Z., I. Dohnalová, J. Novotný, B. Zatloukal, K. Čechovský, V. Dražil, P. Homolka: Zátěžová funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby ve vnitřním lékařství. MU LF Brno 1995, 144 s. ISBN 80-210-1170-X