Synkopy
- synkopa je krátkodobá porucha vědomí z oběhové příčiny s rychlou, spontánní úpravou stavu (otázky sekund až minut, to co trvá déle, je bezvědomí)
- 3 % hospitalizací na interně
- 6 % ambulantních vyšetření
- incidence až 47 % (ve věkové skupině do 25 let) – téměř polovina lidí v určitém věku se setkala s presynkopou, nebo synkopou
- mechanismem: arytmogenní, obstrukční neurálně zprostředkované (ortostatická, dráždivá karotida, neurogenní)
Arytmogenní synkopy
- až 40 % kardiálních synkop
- sick sinus syndrom – až 10 % kardiálních synkop (syndrom nemocného sinusového uzlu)
- AV blokáda – až 30 % kardiálních synkop
- Supraventrikulární tachyarytmie 5 % (nejčastěji flutter síní, fibrilace síní, AVNRT – tachykardie se zdrojem v AV uzlu)
- Komorové arytmie – závažná prognóza
- Proarytmické efekty antiarytmik
- Pacemakerová synkopa – synkopy s implantovaným stimulátorem – buď čistě technická záležitost, nebo špatně zvolený režim stimulace
Obstrukční synkopa
Námahové nebo těsně ponámahové synkopy – minutový výdej není odpovídající zátěži
- obstrukce v krevním oběhu
- aortální stenóza
- hypertrofická kardiomyopatie
- dysfunkce umělé chlopně (rozlomení prstence, disku u diskových chlopní, přerůstání okolní tkáně)
- mitrální stenóza
- myxom levé síně – funguje jako ventil mitrálního ústí
- masivní plicní embolizace
Synkopa neurálně zprostředkovaná
Na podkladě určitého reflexního oblouku – vasodeprese, nebo kardioinhibice, nebo obojí
- ortostatická
- dráždivá karotid
- neurogenní (- neurokardiogenní, = vasovagální)
- jsou to většinou mladí jedinci bez organického poškození srdce – nejsou prognosticky tak závažné, mohou být obtěžující i zraňující
Ortostatická synkopa
- nejčastější z neurálně zprostředkované
- normálně vasokonstrikce a zvýšení tonu ve splanchnické oblasti a dolních končetinách, aktivace sympatiku, hlubší respirace (zlepšení žilního návratu)
o autonomní dysfunkce (syndrom Bradbury – Egleston – ageneze, nebo hypoplazie sympatických ganglií, DM, asympatikotonie)
o deplece volumu!!! – časté, pít optimálně 2,5 litrů za den
o farmakoterapie – zejména vasodilatátory, ACE inhibitory, diuretika
o cirkulující vasodilatační látky – zejména u nádorových onemocnění – peptidy podobné regulačním hormonům
Dráždivá karotida
Masáž karotidy (pacient leží) 2 – 3 prsty, pacient monitorován – zjišťování reaktivnosti.
- asystolie delší než 3 sekundy (kardioinhibice) – častěji u mužů
- hypotense pod 50 mmHg (vasodeprese) – častěji u žen (masáž karotického sinu i ve stoje)
- masáž karotického sinu bilaterálně vleže, popř. i při stání (monitorace!!!)
Neurogenní synkopy
- až 40 % dříve „neobjasněných synkop“
- většinou ve vertikále, většinou s prodromy (typické čekání a stání na místě – na autobus)
- vlastní průběh benigní, ale okolnosti mohou být nebezpečné !!! (doprava, skleněné výplně apod.)
- reflexní oblouk – centrum v prodloužené míše a výsledný mechanismus vždy stejné
- různé periferní receptory
Synkopa – receptory aferentních drah
- gastrointestinální/urogenitální mechanoreceptory – mikční, defekační
- kortikální centra – panika, strach, bolest, úzkost
- hlavové nervy – okulovagální synkopa
- kardiopulmonální baroreceptory – tussigenní (déle trvající úporný kašel)
- C-myokardiální fibrily – „klasická“ – delší stání, … (krev se hromadí v dolních končetinách, aktivován sympatikus – sinusová tachykardie, při přestřelení reflexním obloukem vasodeprese, nebo kardioinhibice
Synkopa – diagnostika
- anamnéza!!! (jestli synkopa, nebo jen slabost, pomočení, nebo pokálení, při zátěží, nebo bez zátěže, křeče)
- Fyzikální vyšetření (organické poškození srdce)
- EKG, zobrazovací metody (RTG S+P, UZ srdce), monitorace (Holter), scan (TEN), spirální CT
- Masáže karotických sinusů, ortostatický pokus (pacient by měl ležet v horizontále alespoň 10 – 15 minut, měl by se rychle postavit – měří se 1. – 3. minuta – monitorace EKG, patologický pokles tlaku o 20 mmHg systolického tlaku (+ sinusová tachykardie)
- Test na nakloněné rovině, EFV
- Monitorace arytmií – spouští sám pacient, implantabilní monitorovací systémy
- U opakovaných synkop – mělo by se odpovědět na otázku, jaká je příčina synkop
Test na nakloněné rovině
- TILT UP test
- První údaje 1986 (Kenny)
- Užití silného provokačního momentu (vynucená, vzpřímená poloha)
- 60°- 80°, 15 – 45 minut (pomalé postavení pacienta)
- specificita 90 – 100 %, senzitivita 26 – 90 %, reprodukovatelnost 62 – 79 %
- basální test
- farmakologický zátěžový test (isoprenalin, nitráty, adenosin, náhlé přerušení podávání beta - blokátorů) – snaha zvýšit tep, usnadnění reflexu
- vyvolání symptomatologie, spojené s hypotensí a/nebo bradykardií (měla by být podobná běžným problémům)
- vasodeprese, kardioinhibice, smíšený typ
- nalačno (kvůli aspiraci) s vysazením léků (mohou modifikovat vyvolatelnost mechanismu – alespoň 3 dny)!!!
Terapie synkopy
- organické postižení srdce (dilatace koronárních tepen, výměna chlopně), arytmie
- neurálně zprostředkované
o režimová opatření (tekutiny - dostatek, solení – u lidí s nízkým krevním tlakem prospěšné, …)
o farmakoterapie (betablokátory – funguje v prvním kroku reflexního oblouku – zamezení tachykardie, disopyramid, theophyllinové preparáty – na adenosinový receptor, alfa-adregní efekt, verapamil, malé dávky mineralokortikoidů – zvýšení náplně krevního řečiště – zadržení většího množství vody, …)
o kardiostimulace
Synkopa
Anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG
Diagnostické (např. vasovagální synkopa, situační synkopa, ortostatická hypotenze, synkopa navozená léky, aryytmie dle EKG – léčba)