Jdi na obsah Jdi na menu
 


Synkopy

3. 5. 2006

-          synkopa je krátkodobá porucha vědomí z oběhové příčiny s rychlou, spontánní úpravou stavu (otázky sekund až minut, to co trvá déle, je bezvědomí)

-          3 % hospitalizací na interně

-          6 % ambulantních vyšetření

-          incidence až 47 % (ve věkové skupině do 25 let) – téměř polovina lidí v určitém věku se setkala s presynkopou, nebo synkopou

-          mechanismem: arytmogenní, obstrukční neurálně zprostředkované (ortostatická, dráždivá karotida, neurogenní)

Arytmogenní synkopy

-          až 40 % kardiálních synkop

-          sick sinus syndrom – až 10 % kardiálních synkop (syndrom nemocného sinusového uzlu)

-          AV blokáda – až 30 % kardiálních synkop

-          Supraventrikulární tachyarytmie 5 % (nejčastěji flutter síní, fibrilace síní, AVNRT – tachykardie se zdrojem v AV uzlu)

-          Komorové arytmie – závažná prognóza

-          Proarytmické efekty antiarytmik

-          Pacemakerová synkopa – synkopy s implantovaným stimulátorem – buď čistě technická záležitost, nebo špatně zvolený režim stimulace

Obstrukční synkopa

Námahové nebo těsně ponámahové synkopy – minutový výdej není odpovídající zátěži

-          obstrukce v krevním oběhu

-          aortální stenóza

-          hypertrofická kardiomyopatie

-          dysfunkce umělé chlopně (rozlomení prstence, disku u diskových chlopní, přerůstání okolní tkáně)

-          mitrální stenóza

-          myxom levé síně – funguje jako ventil mitrálního ústí

-          masivní plicní embolizace

Synkopa neurálně zprostředkovaná

Na podkladě určitého reflexního oblouku – vasodeprese, nebo kardioinhibice, nebo obojí

-          ortostatická

-          dráždivá karotid

-          neurogenní (- neurokardiogenní, = vasovagální)

-          jsou to většinou mladí jedinci bez organického poškození srdce – nejsou prognosticky tak závažné, mohou být obtěžující i zraňující

Ortostatická synkopa

-          nejčastější z neurálně zprostředkované

-          normálně vasokonstrikce a zvýšení tonu ve splanchnické oblasti a dolních končetinách, aktivace sympatiku, hlubší respirace (zlepšení žilního návratu)

o       autonomní dysfunkce (syndrom Bradbury – Egleston – ageneze, nebo hypoplazie sympatických ganglií, DM, asympatikotonie)

o       deplece volumu!!! – časté, pít optimálně 2,5 litrů za den

o       farmakoterapie – zejména vasodilatátory, ACE inhibitory, diuretika

o       cirkulující vasodilatační látky – zejména u nádorových onemocnění – peptidy podobné regulačním hormonům

Dráždivá karotida

Masáž karotidy (pacient leží) 2 – 3 prsty, pacient monitorován – zjišťování reaktivnosti.

-          asystolie delší než 3 sekundy (kardioinhibice) – častěji u mužů

-          hypotense pod 50 mmHg (vasodeprese) – častěji u žen (masáž karotického sinu i ve stoje)

-          masáž karotického sinu bilaterálně vleže, popř. i při stání (monitorace!!!)

Neurogenní synkopy

-          až 40 % dříve „neobjasněných synkop“

-          většinou ve vertikále, většinou s prodromy (typické čekání a stání na místě – na autobus)

-          vlastní průběh benigní, ale okolnosti mohou být nebezpečné !!! (doprava, skleněné výplně apod.)

-          reflexní oblouk – centrum v prodloužené míše a výsledný mechanismus vždy stejné

-          různé periferní receptory

Synkopa – receptory aferentních drah

-          gastrointestinální/urogenitální mechanoreceptory – mikční, defekační

-          kortikální centra – panika, strach, bolest, úzkost

-          hlavové nervy – okulovagální synkopa

-          kardiopulmonální baroreceptory – tussigenní (déle trvající úporný kašel)

-          C-myokardiální fibrily – „klasická“ – delší stání, … (krev se hromadí v dolních končetinách, aktivován sympatikus – sinusová tachykardie, při přestřelení reflexním obloukem vasodeprese, nebo kardioinhibice

Synkopa – diagnostika

-          anamnéza!!! (jestli synkopa, nebo jen slabost, pomočení, nebo pokálení, při zátěží, nebo bez zátěže, křeče)

-          Fyzikální vyšetření (organické poškození srdce)

-          EKG, zobrazovací metody (RTG S+P, UZ srdce), monitorace (Holter), scan (TEN), spirální CT

-          Masáže karotických sinusů, ortostatický pokus (pacient by měl ležet v horizontále alespoň 10 – 15 minut, měl by se rychle postavit – měří se 1. – 3. minuta – monitorace EKG, patologický pokles tlaku o 20 mmHg systolického tlaku (+ sinusová tachykardie)

-          Test na nakloněné rovině, EFV

-          Monitorace arytmií – spouští sám pacient, implantabilní monitorovací systémy

-          U opakovaných synkop – mělo by se odpovědět na otázku, jaká je příčina synkop

Test na nakloněné rovině

-          TILT UP test

-          První údaje 1986 (Kenny)

-          Užití silného provokačního momentu (vynucená, vzpřímená poloha)

-          60°- 80°, 15 – 45 minut (pomalé postavení pacienta)

-          specificita 90 – 100 %, senzitivita 26 – 90 %, reprodukovatelnost 62 – 79 %

-          basální test

-          farmakologický zátěžový test (isoprenalin, nitráty, adenosin, náhlé přerušení podávání beta - blokátorů) – snaha zvýšit tep, usnadnění reflexu

-          vyvolání symptomatologie, spojené s hypotensí a/nebo bradykardií (měla by být podobná běžným problémům)

-          vasodeprese, kardioinhibice, smíšený typ

-          nalačno (kvůli aspiraci) s vysazením léků (mohou modifikovat vyvolatelnost mechanismu – alespoň 3 dny)!!!

Terapie synkopy

-          organické postižení srdce (dilatace koronárních tepen, výměna chlopně), arytmie

-          neurálně zprostředkované

o       režimová opatření (tekutiny - dostatek, solení – u lidí s nízkým krevním tlakem prospěšné, …)

o       farmakoterapie (betablokátory – funguje v prvním kroku reflexního oblouku – zamezení tachykardie, disopyramid, theophyllinové preparáty – na adenosinový receptor, alfa-adregní efekt, verapamil, malé dávky mineralokortikoidů – zvýšení náplně krevního řečiště – zadržení většího množství vody,  …)

o       kardiostimulace

Synkopa

Anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG

Diagnostické (např. vasovagální synkopa, situační synkopa, ortostatická hypotenze, synkopa navozená léky, aryytmie dle EKG – léčba)